Le soin et le terrain

Pour une rationalisation des deux paradigmes de la santé

I. Qu’est-ce que la santé ?

Avant de parler de système de santé, il faut s’entendre sur ce qu’on entend par santé. La définition la plus citée — celle de l’Organisation mondiale de la santé en 1946 — la décrit comme « un état de complet bien-être physique, mental et social et non seulement l’absence de maladie ou d’infirmité ». La formule a le mérite d’élargir le champ ; elle a le défaut d’être statique. La santé y figure comme un état, alors qu’elle est en réalité une dynamique. La définition plus puissante est celle proposée par Georges Canguilhem dans Le Normal et le Pathologique en 1943 : la santé est la capacité normative, c’est-à-dire la capacité d’un organisme à instituer de nouvelles normes pour faire face à de nouvelles conditions de vie. La santé n’est pas l’absence d’épreuves, c’est la puissance de leur répondre.

Cette définition dynamique trouve sa traduction biologique précise. L’être humain — comme tout organisme vivant — est un système adaptatif. On peut sans difficulté l’appeler une machine biologique à condition de prendre le mot dans son sens cybernétique, qui désigne l’auto-régulation et l’intégration de boucles de rétroaction, et non dans son sens cartésien, qui réduirait le vivant à un assemblage passif réparable pièce par pièce. L’organisme maintient sa structure dans le temps par compensation continue des perturbations de son milieu. Walter Cannon a formalisé ce principe en 1932 sous le nom d’homéostasie : les variables critiques — température, pH, glycémie, pression osmotique — sont maintenues dans des fenêtres étroites par des boucles de régulation permanentes. Bruce McEwen a complété ce cadre dans les années 1990 avec le concept d’allostasie : sous pression chronique, l’organisme ne se contente pas de revenir à un équilibre fixe, il recalibre ses points de consigne pour anticiper. Cette adaptation porte un coût accumulé qu’on appelle la charge allostatique, et c’est ce coût qui finit, sur le temps long, par produire ce que nous nommons les maladies chroniques.

Mais l’organisme individuel n’est qu’une des échelles auxquelles la vie persiste. À côté du maintien de l’individu existe un second mécanisme, beaucoup plus long, qui assure la continuité de l’espèce : la reproduction. On peut la penser comme une capsule informationnelle projetée dans le temps long, transportant le patrimoine adaptatif d’une génération à la suivante. L’ADN, enrichi par les mutations aléatoires et trié par les pressions de sélection, constitue cette mémoire profonde de l’adaptation. À cela s’ajoute l’épigénétique — la modulation héritable de l’expression des gènes par des marquages chimiques sensibles à l’environnement vécu. Les études sur les descendants des survivants de la grande famine néerlandaise de 1944–1945 illustrent ce mécanisme d’une façon paradoxale et révélatrice : les fœtus exposés à la pénurie maternelle ont développé un métabolisme programmé pour survivre en situation de rareté — un phénotype dit économe — qui s’est retourné contre eux dans le monde d’abondance d’après-guerre, sous la forme d’une prévalence accrue de diabète, d’obésité et de troubles métaboliques aux générations suivantes. Ce qui se transmet ici n’est pas une dégradation pure, c’est une adaptation qui peut devenir inadéquate lorsque l’environnement change plus vite que l’organisme ne peut s’y ré-ajuster. Les contours scientifiques précis de ces mécanismes restent activement étudiés, mais le principe général est solidement établi : la santé d’une lignée communique avec l’environnement de ses ascendants.

Ces deux mécanismes — la maintenance individuelle par homéostasie et allostasie, la transmission intergénérationnelle par reproduction et épigénétique — sont les deux faces d’une même fonction profonde : durer. La santé d’une vie et la santé d’une lignée sont distinctes mais elles communiquent. Les conditions de l’une informent l’autre, non par inscription mécanique d’une dégradation, mais par les ajustements adaptatifs que chaque génération transmet — pour le meilleur ou pour le pire selon la stabilité du milieu.

On peut donc penser la santé sur trois échelles temporelles distinctes. L’instant aigu, où la rupture impose une intervention rapide. La vie entière, où la maintenance quotidienne entretient l’équilibre. Et la transmission multigénérationnelle, où ce qu’une population fait d’elle-même se grave dans ce qu’elle laisse derrière elle. Aucune de ces trois échelles n’a primauté absolue. Mais notre système de santé contemporain n’en couvre vraiment qu’une et demie.

II. Les deux paradigmes

Historiquement, deux approches se sont construites pour répondre aux besoins de santé d’une population : le paradigme curatif et le paradigme préventif. Ils ne s’opposent pas — ils interviennent sur des moments différents de la trajectoire d’un organisme.

Le paradigme curatif intervient sur la rupture aiguë. Sa temporalité est celle de l’urgence : minutes, heures, jours, parfois mois. Sa logique est interventionnelle : interrompre un processus pathologique en cours, réparer une lésion, remplacer une fonction défaillante, neutraliser un agent. Sa figure tutélaire est le médecin qui sauve la vie en péril.

Le paradigme préventif opère sur la durée. Sa temporalité est celle de la vie entière, mesurée en années et en décennies. Sa logique est environnementale : entretenir les conditions qui rendent la santé probable, réduire les expositions qui la dégradent, cultiver les habitudes qui la soutiennent. Sa figure tutélaire — quand elle existe encore — est celle qu’Hippocrate appelait le médecin du régimen, attentif à l’alimentation, au sommeil, au mouvement, à l’environnement et à l’équilibre des passions.

Ces deux paradigmes correspondent assez précisément aux deux premières échelles temporelles évoquées plus haut. La troisième, celle de la transmission intergénérationnelle, n’a presque aucun lieu institutionnel pour exister : c’est l’un des angles morts les plus saisissants des politiques de santé contemporaines, et nous y reviendrons.

III. État des lieux du curatif

La médecine curative occidentale est, sur son terrain propre, l’une des plus grandes réussites techniques de l’humanité. L’antibiothérapie aiguë, la chirurgie cardiaque, la traumatologie, la réanimation, l’obstétrique d’urgence, la néonatologie, l’imagerie diagnostique, certaines chimiothérapies ciblées, les antiviraux contre le VIH ou l’hépatite C : ce sont des accomplissements réels, mesurables, qui sauvent quotidiennement des dizaines de milliers de vies. La mortalité maternelle française est passée d’environ 1 % par accouchement avant l’obstétrique moderne à environ 0,02 % aujourd’hui. Les infections autrefois foudroyantes sont devenues, dans la plupart des cas, banales. La survie après un infarctus, un accident vasculaire cérébral ou un cancer dépisté précocement s’est massivement améliorée. Tout cela doit être dit clairement, sans réserve ni sous-entendu.

Cette puissance a néanmoins ses tensions internes, qu’il faut nommer pour penser correctement la suite. La principale, en France, tient à un mode de financement qui n’est plus aligné sur la nature du soin : la tarification à l’activité (T2A), introduite dans les hôpitaux publics en 2004, rémunère les établissements en fonction des actes techniques effectués. Cette logique productiviste, calquée sur le modèle industriel, pousse les structures à enchaîner les actes rentables au détriment du temps long de la relation soignante. Elle épuise les soignants, qui n’ont plus l’espace de leur métier, et elle déforme la pratique médicale dans le sens de la chronicité gérée plutôt que de la résolution. Quand on demande à un hôpital de fonctionner comme une usine, on obtient des soignants qui pensent comme des ouvriers et un système qui produit du rendement contre du sens.

À cela s’ajoute la spécialisation extrême de la médecine contemporaine, qui a son utilité (la maîtrise technique fine) et son coût (la perte de la vision intégrative du patient). Et plus largement, le glissement progressif de l’ensemble de la santé publique dans l’escarcelle du curatif : on a fini par demander à la médecine spécialisée de réparer une société qui produit en amont la masse des malades qu’aucune structure clinique ne peut absorber. Un urgentiste n’est pas un éducateur en santé. Un cardiologue n’est pas un urbaniste. Faire porter à la médecine d’intervention le poids de ce qu’elle ne sait pas faire, c’est l’humilier et l’épuiser à la fois.

IV. État des lieux du préventif

Le préventif n’a pas été perdu en totalité, loin de là. La vaccination — pilier majeur de la prévention populationnelle — , l’assainissement de l’eau, les dépistages organisés du cancer du sein et du cancer colorectal, la lutte contre le tabagisme, sont des préventions sérieuses dont les bénéfices sont massifs et documentés. La France a aussi fait quelques pas modestes vers une prévention plus large : Nutri-Score, programmes nationaux nutrition santé, sport sur ordonnance. Tout cela existe et mérite reconnaissance.

Ce qui a été laissé à l’abandon, c’est ce que les Grecs appelaient le régimen : l’attention au quotidien à l’alimentation, au sommeil, au mouvement, au stress, au lien social, à l’environnement informationnel et au sens. Cette dimension couvre l’écrasante majorité des facteurs de risque modifiables des maladies non transmissibles, qui représentent elles-mêmes l’essentiel de la charge de morbidité actuelle. Et elle n’a presque aucun lieu institutionnel pour exister.

Elle ne peut reposer sur le seul médecin généraliste, lui-même prisonnier d’un mode de rémunération à l’acte qui valorise le volume de consultations plutôt que le temps long de l’éducation thérapeutique, et dont la formation initiale en nutrition, en sommeil, en santé mentale ou en santé environnementale reste insuffisante. Elle ne se fait pas à l’école, qui enseigne tout sauf le fonctionnement du corps qu’on habite. Elle ne se fait pas au travail, qui dégrade activement plusieurs des facteurs concernés. Elle ne se fait pas dans la ville, dont la conception bâtie pousse en sens inverse — voiture imposée, sédentarité organisée, malbouffe accessible à chaque coin de rue. Elle ne se fait pas dans les médias, saturés de publicités pour ce qui détruit la santé. Elle est ainsi laissée à l’initiative individuelle dans un environnement structurellement hostile.

Il faut ici une reconnaissance honnête de ce que la prévention ne peut pas faire. Une part de la maladie échappe à toute intervention sur les conditions d’existence : facteurs génétiques, susceptibilités individuelles, accidents purement stochastiques de la biologie, vieillissement. Aucun mode de vie optimal n’élimine tout. La prévention ne supprime pas la maladie, elle abaisse les probabilités. C’est déjà beaucoup, mais ce n’est pas tout. Confondre les deux mène à culpabiliser les malades, ce que la prévention sérieuse doit refuser explicitement.

V. Pourquoi les outils dérivent

Avant d’examiner les cas concrets, il faut comprendre pourquoi un outil de santé publique tend à dépasser sa zone d’utilité optimale. La réponse n’est ni magique ni complotiste : c’est une mécanique d’incitations.

Une institution industrielle, une fois installée et rentable, a une logique de croissance propre qui ne s’aligne pas spontanément sur le bien public. L’industrie pharmaceutique optimise ses pipelines de recherche sur les pathologies pour lesquelles existe un marché solvable de long terme — typiquement, les maladies chroniques traitables à vie, plus rarement les guérisons définitives. Ce n’est pas une volonté délibérée de maintenir les gens malades : c’est l’effet mécanique d’un modèle d’affaires qui rémunère le flux, pas l’épuisement de la demande. L’industrie agroalimentaire ultra-transformée vit du volume et de la palatabilité, ce qui pousse à des formulations métaboliquement défavorables. L’industrie de l’eau a une part de son flux d’activité liée à la complexité du traitement, qui dépend elle-même de la pollution en amont. Aucune de ces dynamiques ne suppose la mauvaise foi des acteurs ; toutes supposent que les incitations économiques alignent leur croissance sur ce qui dégrade la santé publique en moyenne.

Le contrepoids devrait venir de l’État et de la science publique. En France, deux phénomènes spécifiques limitent ce contrepoids. D’une part, comme évoqué plus haut, la tarification à l’activité aligne l’hôpital public sur une logique productiviste : l’État, dans son propre rôle d’opérateur sanitaire, raisonne désormais en partie comme un industriel. D’autre part, les liens financiers entre les agences sanitaires (HAS, ANSM) et les industries qu’elles régulent ont été documentés à de multiples reprises, notamment par les rapports parlementaires successifs et par des associations comme le Formindep. Le passage récurrent d’experts publics vers les conseils privés, l’opacité de certains contrats d’achat — les SMS effacés entre la Commission européenne et Pfizer pendant la pandémie en sont l’illustration la plus visible — , et l’asymétrie de moyens entre la pharmacovigilance officielle et les services réglementaires de l’industrie ont pour effet de réduire l’indépendance effective du contrepoids public.

Ce diagnostic ne désigne pas de coupables individuels et ne suppose pas de coordination occulte. Il décrit une structure d’incitations qui, en l’absence de correction délibérée, pousse les outils de santé au-delà de leur zone d’utilité optimale. C’est cette structure qui rend les dérives systémiques plutôt qu’accidentelles, et c’est elle qu’il faudra adresser dans toute proposition sérieuse de rationalisation.

VI. La courbe en cloche

Pour évaluer chaque outil avec cohérence, il faut une grille. La plus utile que je connaisse est celle proposée par Ivan Illich dans Némésis médicale en 1976 : la courbe en cloche d’utilité. Tout outil de santé publique, qu’il relève du curatif ou du préventif, obéit à cette même structure. Il y a une zone où l’outil sauve : on en avait besoin, on l’installe, l’effet est massif. Il y a un plateau où il optimise : on en a l’usage juste, le rendement est maximal pour un coût social acceptable. Et il y a une zone, plus loin, où la courbe s’inverse : l’outil continue de croître par inertie économique et institutionnelle, devient plus complexe que nécessaire, produit certaines des pathologies qu’il prétendait résoudre, dévore plus de ressources qu’il n’en libère, enferme ses bénéficiaires dans une dépendance qui les fragilise.

Cette courbe permet d’évaluer chaque outil sans dogme préalable : ni pour, ni contre dans l’absolu, simplement la question — où sommes-nous sur la courbe ? Le cadre est libérateur parce qu’il sort du débat polarisé entre les défenseurs inconditionnels du progrès médical et ses rejeteurs systématiques. Les deux camps ont tort symétriquement : un outil n’est ni bon ni mauvais en soi, il a une zone de fonctionnement optimal au-delà de laquelle il peut dériver.

Quelques exemples concrets pour calibrer. Sont aujourd’hui clairement en zone optimale ou proche : la vaccination rougeole-oreillons-rubéole, l’antibiothérapie aiguë ciblée, l’asepsie chirurgicale, les défibrillateurs implantables chez les patients à très haut risque cardiovasculaire, la néonatologie de pointe, le dépistage organisé du cancer colorectal entre 50 et 74 ans. Sont en zone de basculement ou en zone négative selon de nombreuses analyses convergentes : la consommation française de benzodiazépines et de somnifères, l’imagerie par résonance magnétique pratiquée sans indication clinique stricte (qui génère des découvertes fortuites bénignes traitées à tort), certains régimes de boosters vaccinaux chez les populations à très faible risque, la prescription en première intention d’antidépresseurs dans les dépressions légères. Le travail intellectuel sérieux consiste à faire ce tri outil par outil, sans pétition de principe.

Il faut ici reconnaître une tension propre à la santé publique qu’aucune position simple ne dissout. Une politique sanitaire ne travaille pas seulement avec la vérité scientifique : elle travaille aussi avec la psychologie collective, les comportements de masse, l’adhésion à des campagnes qui doivent toucher des dizaines de millions de personnes. Or il est documenté que la transparence totale sur les nuances statistiques peut, dans certains cas, réduire l’adhésion à des interventions globalement bénéfiques — par effet d’incertitude perçue, par défiance amplifiée, par récupération par des discours hostiles. Cette tension est tragique au sens fort du terme : elle oppose deux biens — la rigueur épistémique et l’efficacité populationnelle — qui ne sont pas toujours compatibles dans le court terme. Le présent texte plaide pour la transparence, parce qu’il considère que la confiance durable se construit sur la précision et non sur la simplification, et parce qu’à long terme l’opacité finit toujours par produire l’effet inverse de celui recherché. Mais il assume que ce choix a un coût immédiat, et qu’une politique de communication sanitaire intelligente doit nommer cette tension explicitement plutôt que la masquer.

Examinons maintenant quatre cas révélateurs.

VII. L’eau

L’eau potable et l’évacuation des excréments humains sont probablement la plus grande victoire de santé publique préventive de l’histoire. Avant les égouts haussmanniens et les politiques d’eau potable de la fin du XIXᵉ siècle, l’espérance de vie en France tournait autour de quarante ans, le choléra emportait des villes entières, la typhoïde et la dysenterie étaient endémiques. Après : effondrement de la mortalité infantile, allongement massif de l’espérance de vie. Cet outil est, dans son principe, en zone d’utilité optimale absolue.

Sa mise en œuvre contemporaine montre néanmoins plusieurs signes de basculement. Les réseaux français perdent en moyenne autour de 20 % de l’eau distribuée par fuite, selon les rapports successifs de la Cour des comptes — chiffre qui n’a quasiment pas bougé depuis vingt ans. On utilise de l’eau potable pour toutes les fonctions, y compris celles qui ne le requièrent absolument pas, parce qu’on n’a jamais conçu la séparation des usages. L’ANSES a confirmé en 2023 la présence de PFAS — perfluorés persistants, surnommés forever chemicals — dans la quasi-totalité des points de captage français. Les résidus de pesticides (glyphosate et AMPA notamment), de néonicotinoïdes, de médicaments humains et vétérinaires, sont mesurables partout, à des concentrations qui se rapprochent ou dépassent régulièrement les seuils. La chloration, qui a sauvé des vies au début, génère des sous-produits — trihalométhanes, acides haloacétiques — dont la cancérogénicité est suspectée par l’OMS et qu’on dose de plus en plus haut parce que l’eau brute qu’on traite est de plus en plus polluée. Contrairement à un débat médiatisé dans le monde anglo-saxon, la France ne pratique pas la fluoration systématique du réseau d’eau potable ; le fluor passe principalement par le sel fluoré et certains dentifrices.

Le cas est exemplaire. L’eau potable, au seuil optimal de la courbe, sauve. L’eau potable telle qu’on la pratique aujourd’hui — réseaux fuyards, polluants accumulés en amont, surdosage chimique en aval, usage unique généralisé — est en zone de basculement. La sortie n’est pas dans plus d’industrie de traitement, elle est dans une rationalisation : séparer l’eau de boisson de l’eau de service, cesser de polluer les nappes (régulation amont des pesticides, des PFAS, des rejets pharmaceutiques), simplifier le traitement quand c’est possible (filtration biologique, sables lents, lagunage), valoriser les déjections plutôt que les diluer. Aucune de ces solutions n’est utopique : elles existent à différentes échelles, en France et chez nos voisins européens.

VIII. Les vaccins

Edward Jenner contre la variole en 1796. Salk contre la polio en 1955. La vaccine contre la rougeole, la coqueluche, le tétanos, la diphtérie. Ce sont des acquis civilisationnels non négociables. La variole a été éradiquée en 1980. La polio l’a presque été. La mortalité infantile par maladies infectieuses s’est effondrée dans tous les pays qui se sont vaccinés sérieusement. Sur sa zone d’utilité optimale, qui est large, la vaccination est l’une des interventions médicales les plus bénéfiques jamais conçues.

Comme pour tout outil, la question intéressante se joue aux marges. En France, le calendrier vaccinal du nourrisson est passé de trois vaccins obligatoires à onze en 2018. Cette extension a fait l’objet de débats parlementaires, d’avis de la Haute Autorité de santé, de consultations diverses. On peut néanmoins juger que la profondeur du débat public n’a pas été à la mesure de l’ampleur de la décision.

Il faut ici lever une ambiguïté qu’on rencontre fréquemment dans ce débat. La question n’est pas celle d’un choix opportuniste à la carte par les familles — terrain où s’engouffrent légitimement les sphères vaccino-sceptiques pour fragmenter l’immunisation collective. Le calendrier vaccinal pédiatrique est conçu pour des contraintes réelles : immunité de groupe à atteindre, applicabilité logistique à des millions d’enfants, adhésion d’une population large. Ces contraintes ont leur poids et ne doivent pas être balayées. Ce dont je parle est différent : c’est une exigence de granularité épistémique — présenter publiquement, pour chaque vaccin du calendrier, l’évidence propre qui le justifie, sa marge d’incertitude, et la distinction entre obligation populationnelle (justifiée quand le bénéfice collectif d’immunité de groupe l’exige) et recommandation individualisée (justifiée quand le bénéfice est principalement personnel). Cette distinction existe déjà pour les contre-indications médicales avérées (prématurité, déficits immunitaires) ; ce qui manque, c’est sa généralisation comme principe de transparence vaccin par vaccin.

Les liens d’intérêts entre certains membres des comités d’experts vaccinaux et les fabricants sont documentés depuis des années, notamment par le Formindep, sans avoir produit de réforme structurelle des règles d’indépendance. Sur les marges du calendrier — boosters annuels grippe ou COVID chez les jeunes adultes sans comorbidité, certains vaccins dont le rapport bénéfice/risque individuel est statistiquement plus serré que celui des vaccins fondamentaux — les débats sont réels dans la littérature scientifique sérieuse, et ils mériteraient une transparence beaucoup plus grande dans le discours public, où ils sont souvent traités comme acquis pour ne pas troubler l’adhésion globale.

La position défendable, donc, n’est ni « tout le calendrier est intouchable » ni « les vaccins sont dangereux ». Elle est plus exigeante : certains vaccins sont des piliers irréfutables de la santé publique — rougeole, polio, tétanos, diphtérie en sont les exemples paradigmatiques — et leur maintien obligatoire est défendable au nom du bénéfice collectif majeur. D’autres, situés aux marges du calendrier, méritent un examen indépendant et une distinction claire entre obligation et recommandation. Tenir cette distinction n’affaiblit pas les piliers ; elle les protège, en évitant qu’on les noie dans la défense globale et indifférenciée d’un calendrier dont certaines marges sont contestables.

IX. La santé mentale

Le cas mental est limpide et il préfigure ce qui se passe pour le reste. La psychiatrie occidentale est arrivée au bout d’un modèle : prescrire des molécules pour rétablir un équilibre neurobiologique supposé, sans s’intéresser au contexte qui a produit le déséquilibre. La dépression de masse, le burn-out, l’anxiété généralisée, les troubles attentionnels en explosion chez les enfants, ne sont pas des défaillances individuelles aléatoires. Ce sont des signaux d’un environnement social, professionnel, informationnel et écologique qui dépasse les capacités d’adaptation des humains qui le subissent.

Les médicaments psychotropes ont une efficacité réelle dans certaines populations et certaines situations. Il faut le reconnaître pour parler sérieusement. Les antidépresseurs ont leur place dans les dépressions sévères, dans le déblocage en aigu, dans certaines pathologies clairement biologiques. Leur prescription en première intention dans les formes légères à modérées fait en revanche l’objet de controverses méthodologiques majeures dans la littérature. Deux méta-analyses encadrent ce débat : celle de Kirsch et collaborateurs en 2008, qui concluait à un effet propre au médicament cliniquement modeste au-delà de l’effet placebo dans les formes non sévères ; et celle de Cipriani et collaborateurs publiée dans le Lancet en 2018, qui sur 21 antidépresseurs et 522 essais a confirmé une supériorité au placebo y compris dans les dépressions modérées, mais avec des tailles d’effet modestes et hétérogènes selon les molécules. Le consensus actuel s’établit donc à un niveau plus nuancé : effet propre réel mais modeste, particulièrement en première intention pour les formes légères à modérées, et choix qui mériterait d’être systématiquement pesé contre les alternatives non médicamenteuses dont l’efficacité comparable est de mieux en mieux documentée — psychothérapies structurées, activité physique régulière, hygiène de sommeil, prise en charge sociale du contexte de vie.

La France figure néanmoins parmi les plus grands consommateurs mondiaux d’antidépresseurs et d’anxiolytiques. Cela ne signe pas une efficacité thérapeutique exceptionnelle ; cela signe une médication de masse d’une détresse sociale qu’on ne veut pas traiter politiquement. Ce que la santé mentale révèle de façon flagrante, le reste de la santé le vit en sourdine : la maladie est devenue le symptôme d’un monde qu’on essaie de soigner moléculairement sans toucher à ses conditions de production.

X. Les inégalités d’accès à la prévention

Une politique de santé qui ignore les inégalités sociales est une politique qui échouera, et cet échec est inscrit by design dans la façon dont la prévention est actuellement organisée. Les classes populaires concentrent les facteurs de risque modifiables : alimentation dégradée par contrainte budgétaire et logistique (la malbouffe est moins chère, plus accessible, mieux marketée), exposition professionnelle aux toxiques industriels, environnement bâti hostile (déserts alimentaires, manque d’espaces verts, exposition au bruit et à la pollution atmosphérique), stress chronique lié à la précarité, sommeil dégradé par les horaires et les conditions de logement, et accès limité au temps long que la prévention exige.

Leur espérance de vie en bonne santé est inférieure de plusieurs années à celle des classes supérieures, à structure démographique comparable. Michael Marmot l’a établi pour le Royaume-Uni avec les Whitehall studies, l’INSEE et la DREES le confirment régulièrement pour la France, avec des écarts d’espérance de vie sans incapacité qui se creusent plutôt qu’ils ne se résorbent. Et ce sont précisément ces populations-là qui ont le moins accès à l’éducation à la santé, aux aliments entiers, à l’activité physique régulière, au temps de récupération, aux soins préventifs ciblés.

C’est ici qu’une distribution statistique particulière trouve toute sa pertinence : celle dite de Pareto. Quand la prévention devient une affaire individuelle — « mangez mieux, dormez plus, faites du sport, gérez votre stress » — dans un environnement structurellement hostile, elle se transforme en marché du wellness pour ceux qui en ont les moyens et en injonction culpabilisante pour ceux qui ne les ont pas. L’asymétrie sociologique des bénéfices effectifs suit alors une distribution paretienne classique : une fraction minoritaire de la population capte l’essentiel des gains réels — coachs personnels, médecines fonctionnelles privées, nutrition spécialisée, retraites bien-être, temps de récupération — pendant que la majorité reçoit la moralisation et les chartes de bonne conduite. Cette concentration n’est pas inhérente à la prévention en soi ; elle est l’effet d’un mode d’organisation qui la confisque en la livrant au marché.

La prévention ne sera prise au sérieux que quand elle redeviendra structurelle : fiscalité différenciée des produits délétères, subvention de l’alimentation entière, encadrement strict de la publicité ciblant les enfants, droit du travail compatible avec un sommeil et une vie sociale décents, urbanisme qui rende la marche possible, accès garanti à des espaces verts et à des tiers-lieux. C’est une question politique avant d’être une question médicale.

XI. La rationalisation des deux paradigmes

Reprenons la trame qu’on a tissée. Le vivant est un système adaptatif qui dure sur trois échelles temporelles distinctes : l’instant, la vie, la transmission. Le curatif gère la première échelle remarquablement. Le préventif au sens régimen devrait gérer la deuxième, et il est largement à l’abandon. La troisième, la transmission intergénérationnelle, n’a presque aucun lieu institutionnel. Tous nos outils de santé obéissent à une courbe d’utilité en cloche : ils sauvent dans leur zone optimale, ils peuvent dériver au-delà. Et cette dérive n’est ni accidentelle ni magique : elle est portée par une mécanique d’incitations économiques et institutionnelles que rien, dans l’organisation actuelle, ne corrige spontanément.

Une politique de santé rationalisée n’opposerait pas curatif et préventif. Elle les articulerait sur leurs temporalités propres, en évitant deux écueils symétriques : déléguer à la médecine spécialisée ce qui relève des conditions de vie (ce qui l’épuise et nous épuise), et confier à l’éducation individuelle ce qui relève de l’organisation collective (ce qui culpabilise sans résoudre).

Sept exigences structurantes se dégagent.

Auditer chaque outil de santé publique pour identifier où l’on se situe sur la courbe d’utilité, et corriger le tir là où on est entré en zone négative. Cela vaut pour la chimie de l’eau, pour certains régimes de boosters vaccinaux, pour les benzodiazépines, pour les dépistages dont les bénéfices nets sont devenus marginaux, pour la polymédication des sujets âgés.

Séparer les usages de l’eau et cesser de polluer les nappes en amont, pour sortir l’eau potable de la zone de basculement où elle se trouve aujourd’hui.

Soumettre l’ensemble du calendrier vaccinal à une revue indépendante, transparente, vaccin par vaccin, et distinguer obligation populationnelle et recommandation individualisée selon l’évidence propre à chacun.

Couper les liens financiers entre les agences sanitaires et les industries qu’elles régulent, sanctionner réellement la dissimulation d’effets indésirables, financer publiquement et massivement la recherche indépendante.

Refonder la formation médicale autour du vivant — nutrition, sommeil, activité physique, santé mentale, santé environnementale, microbiome — comme matières fondamentales et non optionnelles, et rémunérer le temps long de l’éducation thérapeutique au même titre que l’acte technique.

Traiter les inégalités sociales de santé comme la question structurelle qu’elles sont, par la fiscalité, la régulation publicitaire, l’urbanisme et le droit du travail, plutôt que par l’injonction individuelle qui n’a fait la preuve que de son inefficacité.

Reconnaître la troisième échelle — la transmission intergénérationnelle — comme un objet de politique de santé à part entière, en commençant par limiter les expositions chimiques chroniques dont les effets se manifestent sur plusieurs générations.

Aucune de ces exigences n’est techniquement difficile. Elles sont politiquement difficiles parce qu’elles s’opposent à des intérêts puissants et bien représentés dans les lieux où se prennent les décisions. Elles ne sont pas exhaustives, mais elles sont structurantes : tant qu’elles ne seront pas portées sérieusement, les autres approches — plans parcellaires, campagnes de communication, chartes de bonne conduite — resteront insuffisantes parce qu’elles ne touchent pas aux structures qui produisent les déséquilibres en amont.

Le vivant n’est pas une panne qu’on répare. C’est un équilibre qu’on entretient, sur trois échelles de temps que notre médecine a artificiellement séparées. Le geste qui peut nous sortir de l’impasse n’est ni d’abolir le curatif, ni d’idéaliser le préventif, mais de comprendre qu’ils sont les deux moments d’une même attention au vivant, et de réorganiser le système en conséquence. C’est moins une révolution qu’une mise en cohérence — et c’est dans cette mise en cohérence, qui n’est ni purement technique ni purement morale mais politique au sens fort, que se joue probablement la question de santé publique la plus importante des décennies à venir.