醫學如何成為預言家？

發現醫學的複製性

預知死亡與預知病痛，是在臨床或是連續劇裡面常常看到的：

奶奶的壽命，因為是胰臟癌末期，經驗上來看，剩下不到半年的時間，後續的治療，你可以考慮……

或者是：

先生，你的血糖如果沒有好好控制在ＸＸＸ數值以下，在未來ＸＸ年後，可能會出現末梢神經、黃斑部等可能會出現受損的情形……

這些日常的對話，展現了幾個特質，為什麼你能預知我的病痛和死亡，而我為什麼又會如此相信你？

這些（很無聊的）疑惑讓我花了些時間閱讀幾本書，你可以把下面的文字當成是我在這半年來的閱讀（實習）心得（主要來自兩個地方：臨床的誕生，Michel Foucault 和 給我一個實驗室，我將舉起全世界 ，Bruno Latour）。

接下來的書寫脈絡會先討論「醫學如何從史學家變成預言者」，再從拉圖和傅柯的思路再次發現「臨床（病痛）是複製性的」，最後做個草草的小結。如果你有發現何處有思緒上的跳躍，或是語句上的矛盾，請跟我說，因為有太多有趣的事情值得思考和討論。

預言者和史學家

過去從來不曾待在某處等著人們去發現、去認識他的真面目。歷史總是不斷在建構現在與過去的關係。於是，因為恐懼現在，所以把過去也神秘化。 — — 觀看的方式，John Berger

醫學只是個喬裝成預言家的史學家。

醫學能夠控制的，是他所能看見的，它從未真正掌握過身體。換而言之，醫學想說的事情，總是過去已經發生的歷史，從來不是預測未來。今日看到的，是昨日的身體，卻解釋著未來的方向。醫學就是一門在研究歷史的學問，總是不厭其煩的想建立過去與現在的關係。它總是用自大的語氣，像個預言世界末日的神童說著：「我是彌賽亞，我是先知，我會帶著你們逃離死亡。」孰不知，籠罩著人們的一直是死亡。

一定有人會辯解說：「我的醫師從來沒有跟我說你不會死。」沒錯，服務醫學的醫師才不會這麼說。他若真的跟你說你沒有死期，你是不死的，那麼你再也不需醫師了。一個不死的世界，醫學是無從使用身體的；它也很清楚，是死亡製造了醫學（傅柯說的很清楚）。因此，醫學的發展從來不是為了消除死亡，這是很老生常談的，對醫學感興趣的永遠是為了想支配、使用死亡的人。解剖、公共衛生、精神醫學的發展史便說明了一切。

那麼，醫學究竟使用了什麼，讓我們只能屈服於它。

人們之所以覺得醫學不斷進步，就是因為我們用了它看待進步的方式，我們只是依循著它的視線，服從地，不看視線以外的東西。更可以說，視線外的東西，沒能人真正掌握過。它希望我們用著它的眼睛，解釋發生我們身上的歷史。它所感興趣且想掌握的，就是發生在我們身上的歷史。如約翰伯格所說：「因為恐懼現在，所以把過去也神秘化。」神秘化的過程，出現在往復在微觀與巨觀中，這就是醫學獲取解釋歷史權力的途徑。然而，我認為能實現這神秘化的過程，醫學有許多可以利用的途徑，我想談的就是醫院中的實驗室和臨床影像。他們產出看似淺顯明白的數字或圖像，但他們所擁有的複製性，卻讓他們躲在深處，靜默地支配著我們的疾苦。

論複製性

實驗室／醫院

當我們在大談特談外在世界時，多半已經將先前存在而且充分擴展了的科學視為當然。 — — 給我一個實驗室，我將舉起全世界 ，Bruno Latour

巴士德的實驗室，是在巴黎的高等師範學院裡；同時的，他也把包斯的田地裡發生的事情，也納入實驗室的範圍。經由「統計數據」的證實，也讓巴士德獲取原本對他實驗漠不關心的群體的興趣，甚至追隨他的視野。

拉圖所談的實驗室，是權力出發的起點，也是改變社會的支點。拉圖不認為有真正的「真實世界」的表現，所謂的「真實世界」只不過是放大版的實驗室。實驗室的邊界向外擴張，讓更多人、社會結構都進入實驗室的控制。巴士德的實驗室建的早，1881年的時候就光彩無比；那個實驗室沒有隨著歲月而消退，反而是更進一步的，實驗室是直接生長在二十一世紀的醫院裡。

一位在醫院待了二十年的醫檢師，這麼跟我說過：

抽血是每個來醫院報到的人，必經的過程；至少，在進行積極的治療之前，無一例外。也可以說，沒有一位醫師，是不需要實驗室的。

若一個人身上沒有「被診斷」的疾病，那麼醫師將不知所措，醫學將無施力點。「診斷」是方便醫師將人進入醫院的管理體系；想建立「客觀的」診斷，就必須依賴臨床病理部提供的各式數字或是加減號。抽血、各式的檢查，總是人踏入醫院的第一步，也是最關鍵的一步。

醫院裡的實驗室參與的就是：「把巨觀的人體，拆解成微觀的數值。」這樣反覆放大縮小的過程，提供了權力施加的支點。把原本自由流動、隨著人體時間週期波動的血液，抽取到試管中，加以使用。在分析同時，此管血液不在屬於原本那人所擁有，他不在擁有解釋自己身體的權力；同時，他也不在擁有改變血液的權力（那管血已脫離他的生理）。唯一能解釋這管血的就是「實驗室裡巨無霸的機器」所提供的數字。透過抽血的過程，把一個人解釋自己身體的權力剝奪，取而代之的是擁有話語權的數值。

為了維護醫師的權力，必須讓這個數值是不容被質疑。因此儀器所提供的數值的精準度、效力便是醫院所講究的。若同樣的數值可以在不同實驗室被「複製」，這數值就會被賦予更高的權力。愈是精準的數值，愈能提供更好的治療；越是能提供精準的數值的研究室，越能把人管理好。延續拉圖的想法，實驗室所控制的行動都是被複製的；只是，它不能控制每個結果都是複製的。行動與結果在複製性的是否同調，就是它是否能獲取權力的前提。若一個實驗室，他所做出來的結果是可以重複被複製的，那麼那家實驗室就越是不可被質疑的。複製，這個概念不斷出現在實驗室中，一分為二，二分為四，不斷的複製下去，但醫學想複製的不僅是如此：疼痛、心情，都是醫學想統一的，「人」的一切都成為醫學的對象。

疼痛評量表（資料來源：聯合新聞網 UDN）

這張圖不能說醫學忽略了病痛所擁有的主體性，應該說的是，它是承認病痛的主體，更清楚它對於病痛是無能為力的。因此，它發明了一個量表，用自己的方式介入病痛的對象。這種介入，讓病痛有了統一的數字（越大越痛，但不能超過十分）、顏色（紅色最痛，但不能痛到人生黑白）。

下圖的階梯，可以發現疼痛指數所對應到止痛藥物。除了是想讓在選擇藥物（治療）有一致性外，這樣的思考邏輯也可以了解醫學如何看待疼痛。

根據疼痛分數的藥物選擇（參考資料：三軍總醫院 放射腫瘤部）

自人被分析、培養、歸納起，構成人的元素便開始四散，但從這些四散的數值，卻要重新建構起人的整體樣貌，並將此對整體的「想像」加以分析、治療、處置。

醫學總是將任何發生在身體上的數字，建立它所對應的因果關係。看著過去的資料，預測發生在身體上的未來：今日看到的數字，是昨日的身體，卻解釋著未來的方向。醫學的機械論，不只出現在病理的解釋，醫學看發生在人身上的病痛史（觀），也是唯物的歷史觀。社會上經常猶疑、質疑的，不只是在微觀與巨觀的結果是否相符（或是如拉圖所言，沒有所謂的微觀與巨觀），而是在於這東西是否可以複製。若從行動到結果都是可以複製的，歷史不再神秘，而是機械式的不斷的複製。

檢驗複製性的過程，就是獲取權力的關鍵（巴士德早已把社會改造成更大的實驗室）；反之，未能通過檢驗，就是權力動搖的時刻。

臨床影像

需要通過檢驗的，不全然只是拉圖所談的「統計數據或實驗結果」；同為法國人的傅柯在「臨床的起源」一書中，試著找出發生在人身上的「主觀症狀」，它是從何時、何處，開始出現了語意或字詞上的變化，讓經驗性的描述，進入理性的論述。

讓醫師與病患、生理學家與實務工作者之間得以彼此溝通的幻象空間（緊繃而扭曲的神經、炙熱的乾燥、硬化或焦炙的器官、……）所具有的龐大威力，並未全然消失。…… （註，粗體字非原文作者加粗） — — 臨床的誕生，Michel Foucault

傅柯在全書的開頭就說過，這是一本關乎觀看的書。厲害的是，這本探討觀看的書，竟無出現任何一張圖片，便考察臨床醫學、解剖學，探討它們與死亡的影響與變遷。或許可以進一步的討論「臨床誕生之後的臨床」：一個需要依靠大量影像診斷的醫學。應該也稱不上整理，就放上圖片，加上時間：

Google搜尋關鍵字：the first X-RAY image, Dec 1895 （圖片來源：wiki）

Google搜尋關鍵字：the first image of chest x-ray, 1901 （圖片來源：BMJ）

Google搜尋關鍵字：the first image of CT, Oct. 1, 1971 （圖片來源 auntminnieeurope）

Google搜尋關鍵字：the first image of MRI, July 3, 1977（圖片來源：researchgate.net）

Google搜尋關鍵字：the first image of chest x-ray, 1901 （圖片來源：BMJ）

這是個有趣的搜尋過程，如果有機會可以好好探討一下不同影像診斷工具的發展史：像是Ｘ光的應用，從手指頭到肺結核的診斷，或是超音波從深海雷達到懷孕的確認。這個演變的路徑，開啟了醫學觀看人體的新方式。從三維的實際解剖到二維的Ｘ光，又出現三維的立體空間。空間的解釋，不再只限於解剖死亡發生之時，讓原本只限於特定時間的不可見變得可見。

不只如傅柯所說，透過在手術刀劃開屍體時，言語找到自己使用真理的概念；在現世中，言語進一步的透過嶄新的影像，在人體裡建構屬於醫學的知識（每張圖片在原文的附註，都有它想建構的東西）。在搜尋圖片的過程中，有個奇特的感受：任何一張影像，若在沒有診斷的註解或是沒有展現臨床表徵的身體，都好像可以是我的影像：大量複製的我。

可以試想，在你照完影像後，醫師這麼跟你說：「Ｂ圖（或Ａ圖）是你的身體」時，你是否相信？你比較相信哪一個是你的？你為何相信？

Chest X-ray （圖片來源：researchgate.net）

小結

可以進一步說，拉圖和傅柯兩人都幫著我們，更看清楚「理性（需被檢驗的）」起源於實驗室與影像；但若只知道起源的答案，不代表會看清它出現在我們現世的何處？如同我們在判斷哪一個是自己的身體時會有的疑惑，身上的病痛到底長什麼樣子。不是人人都能像他們兩個費盡唇舌筆墨，寫下長篇大作，看清理性是如何影響著我們。其實這樣的困難在臨床的起源的序中，傅柯便說過：

「知識與疾苦之間的幻想連結完全不曾斷裂，只是藉由一條比單純的滲透性更為複雜的路徑相連。」 — — 臨床的誕生，Michel Foucault

進一步想：複雜的路徑加深了我們對理性（知識）與經驗（疾苦）關係的幻想。在這幻想中萌芽便是權力。它憑藉著吸取疾苦的經驗，讓藤枝攀附在理性的知識上，恣意的宣揚著它的存在。苦難不曾消失，只是被新舊的攀藤擋著，沒有一個人能成功地從理性沿著蜿蜒盤旋的幻想連結，走向疾苦經驗的源頭。傅柯順利的找到，拉圖也是；但我們不總是能夠如此。因此，拉圖便瞭當的說：

如果我們關注的是一系列的位移與置換，則「在哪裡」根本是一個不相干且無法回答的問題。 — — 給我一個實驗室，我將舉起全世界 ，Bruno Latour

追隨位移與置換是最隱晦，也是最困難的，但若提供養分的連結斷裂，疾苦便可能能從醫學中解放。

參考資料：

觀看的方式，John Berger，麥田出版

臨床的誕生，Michel Foucault，時報出版

給我一個實驗室，我將舉起全世界 ，Bruno Latour，科技渴望社會

The early years of chest radiology in Britain，E. POSNER，1971