Novas barreiras para o acesso à saúde: enfrentando a Resolução Normativa n° 465/2021 da ANS

A partir de 2021, os planos de saúde passaram a contar com um reforço do Governo às já muitas barreiras impostas as pessoas que precisam de medicamentos e insumos.

A Resolução normativa nº 465 de 2021 tem servido de argumento para os Planos de Saúde negarem o fornecimento do tratamento para muitas pessoas, em especial diabéticos:

Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

(…)

VI — fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13;

Como enfrentar essa barreira e alcançar esse direito fundamental e sonho de muitos que precisam e não podem pagar de insumos como a bomba de insulina, glicosímetros, insulinas, agulhas, fitas ou qualquer outro insumo que o seu médico responsável julga necessário para o seu tratamento ou do seu filho:

1 — Você não precisa contar com a boa vontade do Plano de Saúde

Desnecessário o esgotamento da via administrativa para propositura de demanda judicial. No entanto, a negativa do plano de saúde expressa ou tácita, quando há decurso do prazo para a resposta, caracteriza a omissão do plano de saúde e, além de aumentar a base para o pedido jurídico, pode acarretar indenizações morais e materiais pelo ressarcimento dos valores gastos com o tratamento a partir do momento que se caracteriza a negativa do pedido.

2 — Como formular o pedido administrativo

O pedido deve ser protocolado por escrito junto à operadora do plano de saúde e deve conter:

a) a identificação do beneficiário do plano e informações do contrato

b) a especificação do pedido, bem como documentos que fundamentam o pedido (por exemplo: laudo médico)

Obs.: Segundo a Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, em seu art. 9º, caput:

“Art. 9º Nos casos em que não seja possível fornecer respostaimediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de coberturaassistencial apresentada, a operadora demandada terá o prazo de até 5(cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário”.

3 — Teses importantes para fundamentar o pedido judicial

3.1) Direito do Consumidor

O art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, prevê que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de forma mais favorável ao consumidor, de modo que, ainda que se admita a possibilidade do contrato prever cláusulas limitativas dos direitos do segurado, afigura-se abusiva a cláusula que restringe o custeio dos meios e materiais fundamentais para o melhor tratamento clínico de doença coberta pelo plano.

Também, pela inteligência do artigo 51 do CDC:

“Art. 51 — São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(…) IV — estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”;

(…) § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

(…) II — restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;”

Tal postura de negar a cobertura do tratamento de saúde implica na concreta inutilidade do negócio protetivo e quebra do dever de lealdade, fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil.

3.2) Lei 9.656/98

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID. Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, incluindo os insumos e medicamentos necessários para melhor controle e tratamento da diabetes.

4— Quais documentos são necessários para fundamentar meu pedido?

Cada caso tem suas especificidades, e, portanto, a documentação deve ser aquela necessária para fundamentar o pedido e as alegações. Em geral, os documentos mais importantes são:

a) Laudo médico bem fundamentado

b) Receita médica

c) Exames laboratoriais que comprovem os fatos alegados

5 — Quem procurar para “entrar com ação judicial”?

É indispensável que uma ação contra o plano de saúde seja orientada por profissional com conhecimento específico sobre o tema de Direito à saúde. A depender das condições financeiras, não sendo possível contratar profissional de advocacia privado, pode ser buscado auxílio junto à Defensoria Pública. Algumas universidades possuem também escritórios modelos que atuam como importante porta para democratização do acesso à justiça.

Busque um bom profissional que vai estar junto com você para lutar por seus direitos!