Surat Sanggahan kepada Kemenkes mengenai Obat Kanker Payudara

Tentang Topik Prioritas Health Technology Assessment (HTA) Indonesia tahun 2024

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (Kemenkes RI), dalam rangka pelaksanaan transformasi kesehatan, memiliki suatu program di bawah transformasi pembiayaan kesehatan yaitu HTA (Health Technology Assessment). HTA merupakan suatu proses evaluasi dari obat dan teknologi/alat medis yang bertujuan untuk memberi dasar yang kuat atas keputusan kesehatan berdasarkan efektivitas dan efisiensi obat atau alat tersebut.

Setiap tahunnya, Kemenkes RI mengeluarkan “Tinjauan Tahunan” (Annual Review) yang disusun untuk memberikan gambaran komprehensif mengenai capaian, tantangan, dan peluang baru dari pelaksanaan HTA di Indonesia. Di dalamnya juga mengandung poin-poin spesifik berisi obat dan alat medis tertentu yang menjadi topik prioritas untuk dievaluasi pada tahun tersebut. Pada tinjauan tahunan HTA 2024, tertulis bahwa Kemenkes RI memiliki 24 topik prioritas (15 obat, 9 alat; Link: Kemenkes HTA 2024).

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan no. 51 tahun 2017 (link website BPK), pemangku kepentingan dapat menyampaikan keberatan (sanggahan) setelah keputusan sementara diumumkan ke publik. Salah satu topik prioritas yang dibuka masa sanggahnya kali ini adalah: “Palbosiklib untuk pasien kanker payudara metastasis” (untuk tahu apa itu obat -siklib dan perannya pada kanker payudara, bisa klik link tulisan Saya sebelumnya).

Meski Saya bukan pemangku kepentingan, Saya sebagai dokter yang sedang belajar dan mempunyai kepedulian, memutuskan untuk menulis surat resmi kepada Komite Penilaian Teknologi Kesehatan. Agar teman-teman di luar sana bisa ikut menilai dan melihat, Saya memutuskan untuk mengunggah surat sanggahan Saya di Medium. Berikut isinya:

Surat Sanggahan Topik Prioritas HTA — Palbosiklib untuk pasien kanker payudara metastasis

Dalam surat ini, Saya ingin menyampaikan sanggahan mengenai evaluasi HTA mengenai palbosiklib untuk pasien kanker payudara metastasis. Alasan utama dari sanggahan ini adalah bahwa saat ini dari semua obat golongan CDK4/6i (cyclin-dependent kinases inhibitors) yang tersedia (abemasiklib, palbosiklib, dan ribosiklib), palbosiklib dan ribosiklib menjadi bagian dari fokus penilaian HTA (Health Technology Assessment); namun, di antara tiga obat tersebut, hanya abemasiklib dan ribosiklib yang memiliki manfaat terhadap kesintasan hidup secara umum (overall survival [OS]). Sehingga, dasar dari evaluasi palbosiklib di HTA, menjadi kurang kuat; karena, untuk sebuah obat bisa dianggap cost-effective, terlebih dahulu ia harus effective.

Dari segi desain studi dan efektivitas klinis, berikut poin-poin yang penting untuk diingat mengenai palbosiklib:

• The U.S. Food and Drug Administration (FDA) dari Amerika Serikat memberikan izin kepada palbosiklib berdasarkan studi PALOMA-1 yang merupakan studi fase I/II di mana terdapat banyak kecacatan; salah satunya adalah sebanyak 20% pasien pada studi tersebut mengalami kesalahan klasifikasi situs penyakit (1). Hal ini menyebabkan European Medicines Agency (EMA) melakukan diskualifikasi terhadap studi tersebut dalam evaluasi efektivitas palbosiklib, dan fokus kepada studi PALOMA-2 dan -3 (2).

• PALOMA-2 dan -3 sampai laporan terakhirnya tidak mempunyai manfaat overall survival (OS) (3,4). Kualitas hidup pasien juga tidak meningkat pada update terbaru dari studi QoL (quality of life) PALOMA-2 di tahun 2025 (5). Sejak lama, OS telah menjadi baku emas luaran studi klinis pada kasus kanker payudara metastatik (6). Preferensi dan rekomendasi akademia dalam memilih progression-free survival (PFS) sebagai luaran primer di konteks ini tidak melibatkan pendapat pasien (7). Sedangkan, saat preferensi pasien diperhitungkan dalam studi yang melibatkan tidak hanya pasien Kaukasia namun juga Asia, OS dan peningkatan kualitas hidup tetap menjadi luaran paling bermakna bagi mereka (8). Sayangnya, palbosiklib tidak berhasil mencapai satu pun dari keduanya.

Tidak meningkatnya OS oleh palbosiklib ini menjadi penting saat evaluasi efektivitas biaya ingin dilakukan dalam kepentingan asuransi/penjaminan kesehatan nasional. Semua obat CDK4/6i sangatlah mahal. Bahkan untuk negara maju, hampir semua studi efektivitas biaya menyimpulkan bahwa palbosiklib sebagai lini pertama itu tidak/tidak mungkin efektif secara biaya (e.g, Swiss(9), Amerika Serikat(10), Kanada(11)). Saat dibandingkan dengan riboskilib, ia selalu lebih efektif secara biaya dibandingkan palboskilib, dan hal ini banyak disebabkan oleh dampak riboskilib terhadap OS (Negara maju: Amerika Serikat(12), Britania Raya(13,14), Qatar(15), Spanyol(16); Negara berkembang: Brazil(17)).

Di antara tiga obat CDK4/6i, selain ribosiklib, hanya abemasiklib yang menunjukkan peningkatan OS dalam studi MONARCH 2 walau dengan keadaan klinis yang berbeda (bukan lini pertama, namun lini kedua jika pasien progresif setelah terapi hormon seperti tamoksifen, anastrozole, maupun letrozole) (18). Hingga saat ini, masih sedikit studi (non-abstrak) yang mengevaluasi efektivitas biaya abemasiklib pada konteks kanker payudara metastatik. Namun, studi yang ada juga menyimpulkan bahwa abemasiklib termasuk efektif secara biaya (Negara maju: Cina(19); Negara berkembang: Meksiko(20)).

Berdasarkan argumentasi di atas, Saya merasa bahwa usaha untuk memasukkan palbosiklib ke dalam jaminan kesehatan nasional, merupakan keputusan yang kurang tepat, kecuali ada perubahan harga khusus dari industri farmasi yang memproduksinya. Bersama dengan ribosiklib, abemasiklib lebih tepat untuk dimasukkan ke dalam prioritas evaluasi HTA.

Demikian surat ini Saya buat dengan harapan dapat menjadi pertimbangan.

dr. Diaza Okadimar Ariyanto

Referensi:

1. Beaver, J.A., et al. FDA Approval: Palbociclib for the Treatment of Postmenopausal Patients with Estrogen Receptor–Positive, HER2-Negative Metastatic Breast Cancer. Clinical Cancer Research 21, 4760–4766 (2015).

2. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Ibrance : EPAR — Public assessment report. pg. 48 (European Medicines Agency, London, UK, 2016).

3. Slamon, D.J., et al. Overall Survival With Palbociclib Plus Letrozole in Advanced Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology 42, 994–1000 (2024).

4. Turner, N.C., et al. Overall Survival with Palbociclib and Fulvestrant in Advanced Breast Cancer. New England Journal of Medicine 379, 1926–1936 (2018).

5. Harbeck, N., et al. Effect of palbociclib plus letrozole on patient-reported health-related quality of life: extended follow-up of the PALOMA-2 trial. ESMO Open 10, 104497 (2025).

6. Smith, I. Goals of Treatment for Patients With Metastatic Breast Cancer. Seminars in Oncology 33, 2–5 (2006).

7. Seidman, A.D., et al. National Cancer Institute Breast Cancer Steering Committee Working Group Report on Meaningful and Appropriate End Points for Clinical Trials in Metastatic Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology 36, 3259–3268 (2018).

8. Mertz, S., et al. Progression-free survival and quality of life in metastatic breast cancer: The patient perspective. The Breast 65, 84–90 (2022).

9. Matter-Walstra, K., Ruhstaller, T., Klingbiel, D., Schwenkglenks, M. & Dedes, K.J. Palbociclib as a first-line treatment in oestrogen receptor-positive, HER2-negative, advanced breast cancer not cost-effective with current pricing: a health economic analysis of the Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK). Breast Cancer Research and Treatment 158, 51–57 (2016).

10. Mamiya, H., Tahara, R.K., Tolaney, S.M., Choudhry, N.K. & Najafzadeh, M. Cost-effectiveness of palbociclib in hormone receptor-positive advanced breast cancer. Annals of Oncology 28, 1825–1831 (2017).

11. Raphael, J., Helou, J., Pritchard, K.I. & Naimark, D.M. Palbociclib in hormone receptor positive advanced breast cancer: A cost-utility analysis. European Journal of Cancer 85, 146–154 (2017).

12. Mistry, R., et al. Cost-Effectiveness of Ribociclib plus Letrozole Versus Palbociclib plus Letrozole and Letrozole Monotherapy in the First-Line Treatment of Postmenopausal Women with HR+/HER2- Advanced or Metastatic Breast Cancer: A U.S. Payer Perspective. Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy 24, 514–523 (2018).

13. Suri, G., Chandiwana, D., Lee, A. & Mistry, R. Cost-effectiveness analysis of ribociclib plus letrozole versus palbociclib plus letrozole in the United Kingdom. J Health Econ Outcomes Res 6, 20–31 (2019).

14. Cameron, D., et al. Cost-effectiveness of ribociclib versus palbociclib in combination with an aromatase inhibitor as first-line treatment of postmenopausal women with HR+/HER2− advanced breast cancer: analysis based on final OS results of MONALEESA-2 and PALOMA-2. Journal of Medical Economics 26, 357–365 (2023).

15. Al-Ziftawi, N.H., et al. Cost-Effectiveness and Cost-Utility of Palbociclib versus Ribociclib in Women with Stage IV Breast Cancer: A Real-World Data Evaluation. International Journal of Environmental Research and Public Health 20, 512 (2023).

16. Galve-Calvo, E., Eva, G.-H., Joana, G., Irene, M. & and Pérez-Mitru, A. Cost-effectiveness analysis of ribociclib versus palbociclib in the first-line treatment of HR+/HER2− advanced or metastatic breast cancer in Spain. ClinicoEconomics and Outcomes Research 10, 773–790 (2018).

17. Buehler, A.M., Castilho, G., Dionne, P.-A. & Stefani, S. Cost-effectiveness of ribociclib plus letrozole versus palbociclib plus letrozole or letrozole as monotherapy in first-line treatment of postmenopausal women with HR+/HER2− locally advanced or metastatic breast cancer: a Brazilian private payer perspective. Therapeutic Advances in Medical Oncology 13, 17588359211000593 (2021).

18. Llombart-Cussac, A., et al. Abstract PD13–11: PD13–11 Final Overall Survival Analysis of Monarch 2 : A Phase 3 trial of Abemaciclib Plus Fulvestrant in Patients with Hormone Receptor-Positive, HER2-Negative Advanced Breast Cancer. Cancer Research 83, PD13–11-PD13–11 (2023).

19. Zeng, N., et al. CDK4/6 Inhibitors in the First-Line Treatment of Postmenopausal Women with HR+/HER2− Advanced or Metastatic Breast Cancer: An Updated Network Meta-Analysis and Cost-Effectiveness Analysis. Cancers 15, 3386 (2023).

20. Molina-Jaimes, M., et al. Cost-effectiveness of the addition of CDK4/6 inhibitors to standard endocrine therapy in first-line treatment of women with advanced HR+/HER2− breast cancer in Mexico. Clinical and Translational Oncology 26, 239–244 (2024).

Rangkuman:

Poin-poin yang Saya sampaikan di surat tersebut dapat dirumuskan menjadi dua inti, yaitu:

1. Obat tersebut tidak memperpanjang hidup pasien kanker payudara stadium akhir.
2. Obat tersebut tidak efektif secara biaya karena harganya yang sangat mahal, bahkan untuk negara maju sekalipun.

Salah satu topik prioritas lain dalam HTA tahun 2024 ini adalah ribosiklib untuk kanker payudara metastatik. Obat tersebut dari argumen yang sudah Saya jabarkan di atas dan di tulisan Saya sebelumnya, lebih masuk akal untuk dievaluasi sehingga harapannya akan masuk ke dalam formularium nasional dan dapat dijamin oleh program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Semoga, dengan ini, pembiayaan JKN kita akan semakin tepat sasaran dan, yang paling penting, dapat membantu pasien kanker di Indonesia untuk hidup lebih lama dan lebih baik.