修補耳膜時看到硬化斑，要不要清除？

Tympanosclerosis 不是看到就一定要刮：真正影響耳膜修補成功的，常常是邊緣而不是硬化斑本身

看到硬化斑，不代表一定要全部清除。手術上更關鍵的，往往是穿孔邊緣是否適合癒合。

在做耳膜修補手術（myringoplasty / type I tympanoplasty）時，偶爾會遇到一種很典型、也很讓人停下來多想一下的畫面：

穿孔周圍的殘存耳膜上，附著一片片白色、偏硬的硬化斑。

這時候，臨床上最常冒出的問題其實很直接：

這些硬化斑要不要清？ 不清，會不會影響 graft take？ 清太多，會不會反而把耳膜越弄越破？

這不是一個教科書式的問題。 這比較像是手術室裡很真實、很細節、但又會直接影響決策的問題。

而文獻給的答案，也不是非黑即白。

TL;DR

• 單純耳膜上的 myringosclerosis / tympanosclerosis，本身不一定會讓耳膜修補失敗。
• 真正比較重要的，通常不是「硬化斑有沒有全部清乾淨」，而是：穿孔邊緣有沒有變成適合 graft 癒合的床。
• 如果硬化斑侵犯到穿孔邊緣，文獻多半支持：做邊緣新鮮化，必要時局部去除硬化層。
• 如果病灶不只在耳膜，而已經延伸到中耳、影響聽小骨活動，問題就不再只是「硬化斑要不要清除」，而是 是否有 ossicular fixation、是否需要進一步重建。
• 所以最務實的手術原則不是「全部清掉」，也不是「全部不動」，而是： 依位置、依邊緣、依功能影響程度來決定。

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同義詞對照

• 耳膜硬化斑：Myringosclerosis
• 耳膜／中耳硬化沉積：Tympanosclerosis
• 耳膜修補術：Myringoplasty / Type I Tympanoplasty
• 穿孔邊緣新鮮化：Freshening of the perforation edge
• graft take：移植物貼附成功 / closure
• 聽小骨固定：Ossicular fixation
• 聽小骨重建：Ossiculoplasty

先講結論：我目前怎麼看這個問題

如果先把答案講在前面，我會這樣說：

修補耳膜時遇到 tympanosclerosis，手術重點通常不是把硬化斑清乾淨，而是確認穿孔邊緣是否能形成一個適合 graft 癒合的床。

這句話看起來很簡單，但其實很接近目前文獻的整體方向。

因為多數研究並不支持：

• 看到硬化斑就一定要全部清除
• 或者只要有硬化斑，耳膜修補成功率就一定比較差

比較一致的訊號反而是：

如果硬化斑侵犯到穿孔邊緣，影響 graft 貼附與癒合，那才是你真正該處理的地方。

Tympanosclerosis 到底是什麼？

這裡先把名詞分清楚，因為這會直接影響手術思考。

1）Myringosclerosis

通常是指病灶局限在耳膜本身。 手術中看到的常是白色、發亮、偏硬的鈣化或玻璃樣變化。

2）Tympanosclerosis

比較廣義。除了耳膜之外，也可能包含：

• 中耳黏膜下
• 聽小骨周圍
• 韌帶
• 甚至足板附近

這兩者看起來只差一個字，但臨床意義差很多。

如果只是耳膜表面的硬化斑，你通常是在思考：

要不要局部修整？

但如果已經牽涉到中耳與聽小骨，那就是另一個層級的手術問題了。

真正要問的，通常不是「有沒有硬化斑」，而是「硬化斑在哪裡」

這是我覺得這個題目最值得先講清楚的一點。

因為很多時候，問題不是硬化斑本身，而是它出現在什麼位置。

硬化斑如果離穿孔邊緣有距離

這時候，它不一定會直接影響 graft 貼附。 文獻也沒有一致顯示，單純保留這些遠端硬化斑就會讓 closure rate 明顯變差。

硬化斑如果就在穿孔邊緣

這時候就不一樣了。

因為你真正需要的是一個：

• 新鮮化
• 可以讓 graft 貼附
• 可以順利癒合

的邊緣。

如果邊緣本身又硬、又鈣化、又不容易出現健康組織床，那它就比較可能變成影響修補結果的問題。

換句話說：

不是每一塊硬化斑都要處理，但穿孔邊緣附近的硬化斑，常常比較值得處理。

文獻上，大致可以整理成三種策略

一、不特別清除，照常修補

這種做法通常出現在以下情境：

• 硬化斑離穿孔邊緣有一點距離
• 殘存耳膜雖有硬化，但仍保有可利用的結構
• 手術者判斷硬化斑不會直接妨礙 graft 貼附

這背後的邏輯其實很實際：

不是每一塊硬化斑都會妨礙癒合。

較早期的大型回溯研究與後來一些比較研究，整體都沒有顯示單純 myringosclerosis 會明顯拉低耳膜修補成功率。 也就是說，看到硬化斑，不代表 graft take 一定比較差。

二、只處理穿孔邊緣附近的硬化斑

這是我認為目前最符合手術實務、也最接近文獻主流的做法。

重點不是大範圍清除，而是：

• 先確認硬化斑是否侵犯穿孔邊緣
• 讓穿孔邊緣完成新鮮化
• 在需要時，局部去除邊緣硬化層
• 盡量保留可利用的耳膜層次，不要把缺損越做越大

這條路線的核心不是「把硬化斑清乾淨」，而是：

讓 graft 有一個比較像樣的著床緣。

這也是為什麼我會覺得，這一派最符合實際手術中的判斷邏輯。

三、較廣泛甚至完整切除硬化斑後再修補

這一派的想法是，如果耳膜硬化範圍很大，整個殘存耳膜像一塊硬板，理論上可能會影響：

• graft 的整合
• 耳膜的順應性
• 術後聲音傳導表現

但問題在於，文獻並沒有一致支持：

清得越乾淨越好。

有些研究顯示，myringosclerosis 的存在本身不影響 take rate；而把硬化斑切掉，也沒有明顯提升 take rate。 但在某些大面積硬化斑病人中，切除後的聽力改善可能比較好。

所以，這種做法比較像是：

• 可能有功能上的潛在好處
• 但不保證解剖成功率更高
• 而且代價是可能把耳膜缺損弄得更大

這也是為什麼我不會把它當成 routine strategy。

文獻真正告訴我們的是什麼？

如果把幾篇比較有代表性的研究放在一起看，會出現一個很一致的訊號。

1）耳膜硬化斑，不等於修補一定失敗

整體文獻並沒有支持： 只要有 myringosclerosis，graft take 就一定變差。

所以，看到硬化斑本身，不需要立刻把它等同於高失敗風險。

2）局部處理邊緣，比全面清除更像主流做法

臨床上最常見、也最合理的處理方式，其實是：

把手術重點放在讓穿孔邊緣可以癒合。

而不是追求把所有硬化斑都刮掉。

3）若硬化範圍很大，清除可能帶來部分 hearing benefit

但這個益處比較偏向hearing outcome，不是穩定提升 graft take。

這兩件事不能混在一起講。

4）一旦懷疑牽涉中耳或聽小骨，就要換一個問題思考

這時候不是再問：

硬化斑要不要清？

而是要問：

• 聽小骨有沒有固定？
• pre-op ABG 大不大？
• HRCT 有沒有提示 ossicular fixation？
• 是否需要同時做 ossiculoplasty？

這一層的 tympanosclerosis，和單純耳膜硬化斑，是不同層級的手術決策。

那實務上，我會怎麼理解這件事？

如果把文獻轉成比較臨床的語言，我會把它整理成下面這幾個情境。

情境一：硬化斑離穿孔邊緣遠，邊緣仍可新鮮化

這時候通常不一定要硬清。

因為目前沒有足夠證據顯示： 保留這些遠端硬化斑，一定會讓結果變差。

情境二：硬化斑就在穿孔邊緣，邊緣又硬又鈣化

這時候多數情況下，我會認為應該做局部去除。

原因不是為了「美化耳膜」，而是為了建立更好的 graft bed。

情境三：硬化斑範圍很大，殘存耳膜活動性很差

這時候是否擴大切除，可以考慮，但要衡量：

• 會不會把 perforation 變更大
• 會不會增加操作創傷
• 想追求的是 take rate 還是 hearing gain

因為文獻顯示，大面積清除不一定提高 closure rate，但可能有部分 hearing benefit。

情境四：懷疑中耳 tympanosclerosis 或聽小骨固定

這時候應先把重點放在功能性評估與重建策略上。

這時你真正處理的，已經不只是耳膜，而是：

• ossicular mobility
• fixation
• reconstruction strategy
• 是否需要影像輔助判斷

graft material 的選擇，會因為 tympanosclerosis 而改變嗎？

嚴格來說，沒有哪篇高品質研究直接告訴我們：

• 遇到耳膜硬化斑，就一定該用 fascia
• 或遇到 tympanosclerosis，就一定該用 cartilage

但從較大的 tympanoplasty 文獻來看：

• cartilage graft 在形態穩定性上通常不差，甚至在某些高風險條件下更穩定
• fascia 在聽力表現上也一直是很成熟、很常用的材料

所以比較合理的說法不是：

硬化斑決定材料。

而是：

• 如果是單純小範圍、邊緣可處理，fascia 仍然很合理
• 如果是高風險耳、修補耳、大穿孔，或局部條件讓人擔心長期穩定性，cartilage 可能更讓人安心

也就是說：

tympanosclerosis 會影響你對局部條件的判斷，但不一定單獨決定材料選擇。

門診／手術思考 Checklist

當我在術前或術中看到 tympanosclerosis，我會先問自己這幾個問題：

• 這個病灶是局限在耳膜，還是已經牽涉中耳？
• 硬化斑是不是就在穿孔邊緣？
• 穿孔邊緣能不能做出健康、可癒合的 graft bed？
• 若擴大切除，會不會讓缺損變得更難修補？
• 這次手術主要追求的是 closure，還是也希望改善 hearing outcome？
• 有沒有跡象暗示 ossicular fixation？
• 是否需要術前影像或術中進一步功能評估？

Q&A

Q1. 修補耳膜時，只要看到硬化斑就一定要清掉嗎？ 不一定。文獻並不支持「只要有 myringosclerosis，就一定要全部清除」。

Q2. 那什麼情況比較值得處理？ 如果硬化斑就在穿孔邊緣，而且邊緣本身又硬又不利於癒合，通常比較值得局部處理。

Q3. 清得越乾淨，成功率越高嗎？ 目前文獻沒有一致支持這件事。全面清除不一定提升 graft take，反而可能把耳膜缺損弄得更大。

Q4. 那為什麼有些人還是會選擇多清一點？ 因為在某些大面積硬化斑個案中，較廣泛清除可能帶來部分 hearing benefit，但這不等於 closure rate 一定更高。

Q5. 如果 tympanosclerosis 已經進到中耳呢？ 那重點就不再只是硬化斑，而是要評估聽小骨活動、是否固定、以及是否需要 ossiculoplasty。

Q6. 這會影響 graft material 的選擇嗎？ 會影響你對局部條件的判斷，但通常不會單獨決定材料。更多時候，是和整體風險條件一起考慮。

Take-home messages

• 看到 tympanosclerosis，不代表耳膜修補一定比較差。
• 真正重要的，通常不是硬化斑有沒有全部清乾淨，而是穿孔邊緣能不能形成一個適合 graft 癒合的床。
• 當病灶已經牽涉中耳與聽小骨時，問題就不再只是耳膜硬化斑，而是整體功能與重建策略。

關於作者

吳靖農醫師（Dr. Ching-Nung Wu） 耳鼻喉科醫師，臨床與研究聚焦於耳科疾病、慢性中耳炎、鼓膜穿孔、耳膜修補與耳部手術決策。致力於用一般讀者也能理解的方式，整理耳科手術與臨床判斷背後真正重要的關鍵。

📍服務據點：高雄長庚｜高雄市立大同｜楠梓健仁｜屏東基督教醫院 🔗更多學術與臨床資訊： 高雄長庚醫師頁：https://www1.cgmh.org.tw/intr/intr4/c8350/DoctorCorner.aspx?DoctorID=17 Google Scholar：https://scholar.google.com/citations?hl=zh-TW&user=wRDvtDkAAAAJ

重要聲明

本文為醫學知識整理與衛教分享，不構成個別醫療建議、診斷或治療依據。實際是否需要處理 tympanosclerosis、如何處理穿孔邊緣、是否涉及中耳與聽小骨重建，仍應依個案耳部狀況、聽力結果、影像與術中判斷個別化決定。

📌 結構化 FAQ 版本

→ 修補耳膜時看到硬化斑，要不要清除？ https://chingnungwu.tw/faq/04-tympanosclerosis-clearance-during-tympanoplasty/

更多耳科決策 FAQ：chingnungwu.tw/faq/

References

[1] Wielinga EWJ, Kerr AG, Smyth GDL. Influence of coexisting myringosclerosis on myringoplasty outcome. J Laryngol Otol. 1995. [2] Migirov G, Volkov A. Influence of coexisting myringosclerosis on tympanoplasty in children. J Laryngol Otol. 2009. [3] Prasad PL, Bhusal CL, Guragain R, Amatya RCM. Myringoplasty in myringosclerosis. J Nepal Health Res Counc. 2009. [4] Furukawa T, Watanabe T, Ito T, Kubota T, Kakehata S. Surgical management of myringosclerosis over an entire perforated tympanic membrane by simple underlay myringoplasty. 2016. [5] Yetiser S. Tympanosclerosis and our surgical results. J Int Adv Otol and related literature on tympanosclerosis with ossicular fixation. [6] High-resolution CT literature on diagnosis of ossicular tympanosclerosis. [7] Jalali MM, Motasaddi M, Kouhi A, Dabiri S, Soleimani R. Is cartilage tympanoplasty more effective than fascia tympanoplasty? A systematic review. [8] Comparative tympanoplasty literature on fascia versus cartilage graft outcomes.

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