Pengendalian Utilisasi Pelayanan Kesehatan dalam Mencegah Defisit Pembiayaan Jaminan Kesehatan Nasional di Indonesia

Latar Belakang

Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan sejak 1 Januari 2014 merupakan implementasi nyata dari komitmen Indonesia dalam mewujudkan Universal Health Coverage (UHC). Hingga Oktober 2025, program ini telah mencakup sekitar 99,3% penduduk Indonesia, menjadikannya salah satu sistem jaminan kesehatan tunggal terbesar di dunia (Dewan Jaminan Sosial Nasional, 2025). Capaian kepesertaan yang masif ini mencerminkan keberhasilan ekspansi akses layanan kesehatan bagi masyarakat luas. Namun di balik capaian tersebut, JKN menghadapi tantangan struktural yang serius, yakni tekanan pembiayaan yang terus meningkat dan berpotensi mengancam keberlanjutan program. Salah satu tantangan terbesar yang dihadapi JKN adalah defisit Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan yang terjadi secara berulang. Ketidakseimbangan antara pendapatan iuran dan beban klaim menjadi penyebab utamanya (Ahmad et al., 2023). Rasio klaim JKN secara konsisten berada di atas 100% sejak tahun 2023, yang berarti pendapatan program tidak mampu menutup seluruh biaya pelayanan yang ditagihkan (Dewan Jaminan Sosial Nasional, 2025). Kondisi ini diperburuk oleh meningkatnya beban pembiayaan penyakit katastropik seperti penyakit jantung, kanker, stroke, dan gagal ginjal, yang menyerap lebih dari 21% total pengeluaran JKN dengan nilai yang tumbuh sekitar 12–20% per tahun (Ernawaty et al., 2025). Namun, defisit pembiayaan JKN tidak semata-mata disebabkan oleh rendahnya iuran atau tingginya biaya penyakit. Faktor lainnya adalah persoalan utilisasi pelayanan kesehatan yang tidak terkendali. Utilisasi merujuk pada frekuensi dan intensitas penggunaan layanan oleh peserta, yang tidak selalu mencerminkan kebutuhan medis yang sesungguhnya. Dalam sistem asuransi sosial, dua fenomena yang mendorong utilisasi berlebih adalah moral hazard dan adverse selection. Moral hazard terjadi ketika peserta yang telah terlindungi jaminan kesehatan cenderung menggunakan layanan secara berlebihan karena merasa biaya ditanggung pihak lain, sementara adverse selection terjadi ketika pendaftar program didominasi oleh individu dengan risiko kesehatan tinggi (Putri et al., 2023; Bani, 2025). Kedua fenomena ini saling memperkuat dan berkontribusi terhadap peningkatan klaim yang tidak efisien (Bani, 2025). Di sisi fasilitas kesehatan, utilisasi yang tidak terkendali juga dapat didorong oleh perilaku penyedia layanan (supplier-induced demand), terutama dalam skema pembayaran yang tidak memberikan insentif efisiensi. Ketidaksesuaian antara biaya riil pelayanan dan tarif INA-CBGs di berbagai fasilitas menunjukkan bahwa efisiensi operasional masih menjadi tantangan besar (Restyana et al., 2024 dalam Mustazlim & Sulistiadi, 2025). Sementara itu, sistem rujukan berjenjang yang seharusnya menjadi mekanisme gatekeeping efektif masih menghadapi kendala implementasi, mulai dari tingginya angka rujukan non-spesialistik hingga keterbatasan sumber daya di fasilitas kesehatan tingkat pertama (Fadila & Katmini, 2022; Syarifah et al., 2024). Berbagai mekanisme pengendalian utilisasi telah diterapkan dalam program JKN, antara lain sistem rujukan berjenjang, pembayaran kapitasi berbasis kinerja (KBK), tarif paket INA-CBGs, serta utilization review (UR). Namun, efektivitas mekanisme-mekanisme tersebut masih menghadapi banyak tantangan. Pelaksanaan UR oleh BPJS Kesehatan, misalnya, masih terbatas pada metode retrospektif dengan keterbatasan sumber daya manusia dan teknologi (Ulandari & Indrayathi, 2025). Pencapaian indikator KBK di banyak FKTP pun belum optimal akibat keterbatasan SDM, sarana prasarana, serta rendahnya pengetahuan peserta (Fadila & Katmini, 2022). Berdasarkan uraian di atas, pengendalian utilisasi pelayanan kesehatan merupakan isu kebijakan yang mendesak untuk dikaji secara mendalam. Tanpa pengendalian utilisasi yang sistematis dan berbasis bukti, upaya penyesuaian iuran semata tidak akan mampu mengatasi akar permasalahan defisit pembiayaan JKN secara berkelanjutan. Kajian ini bertujuan untuk menganalisis dinamika utilisasi pelayanan kesehatan dalam program JKN, mengidentifikasi celah kebijakan yang ada, serta merumuskan rekomendasi strategis guna mendukung keberlanjutan pembiayaan JKN.

Pembahasan

1. Utilisasi Pelayanan Kesehatan sebagai Faktor Penekan Pembiayaan JKN Utilisasi pelayanan kesehatan dalam sistem jaminan kesehatan sosial tidak sepenuhnya mencerminkan kebutuhan medis yang sesungguhnya. Dalam konteks JKN, peningkatan jumlah peserta secara langsung diikuti oleh peningkatan akses dan pemanfaatan layanan, baik di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun rujukan tingkat lanjutan (Mustazlim & Sulistiadi, 2025). Kondisi ini pada satu sisi mencerminkan keberhasilan program dalam memperluas akses, namun di sisi lain menimbulkan tekanan signifikan terhadap Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan apabila tidak disertai mekanisme pengendalian yang memadai. Dua fenomena klasik yang menjadi pendorong utilisasi berlebih dalam sistem asuransi kesehatan adalah moral hazard dan adverse selection. Moral hazard terbagi menjadi dua bentuk: ex-ante moral hazard, yakni penurunan upaya menjaga kesehatan setelah terdaftar dalam jaminan, dan ex-post moral hazard, yakni peningkatan konsumsi layanan kesehatan karena biaya ditanggung asuransi (Bani, 2025). Dalam konteks JKN, bukti empiris menunjukkan bahwa kepesertaan JKN berkorelasi negatif dengan aktivitas fisik peserta, yang mengindikasikan adanya ex-ante moral hazard berupa meningkatnya perilaku berisiko setelah terdaftar (Putra, 2020). Sementara itu, adverse selection termanifestasi pada tingginya proporsi peserta segmen Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) yang mendaftar saat sudah dalam kondisi membutuhkan layanan, kemudian menunggak iuran setelah memperoleh manfaat (Putri et al., 2023). Fenomena ini secara langsung menciptakan risk pool yang tidak sehat dan mendorong defisit pembiayaan (Bani, 2025). Selain dari sisi peserta, tekanan utilisasi juga bersumber dari sisi penyedia layanan melalui mekanisme supplier-induced demand, di mana fasilitas kesehatan dalam kondisi tertentu dapat terdorong untuk memberikan layanan melebihi kebutuhan medis aktual guna memaksimalkan klaim yang dapat ditagihkan. Hal ini diperparah oleh temuan bahwa praktik kecurangan klaim di beberapa rumah sakit turut memperbesar beban pembiayaan JKN secara keseluruhan (Ahmad et al., 2023). Interaksi antara ketiga fenomena tersebut menciptakan spiral tekanan klaim yang apabila tidak dikendalikan akan terus menggerus Dana Jaminan Sosial Kesehatan.
2. Mekanisme Pengendalian Utilisasi yang Telah Berjalan Pemerintah dan BPJS Kesehatan telah menerapkan sejumlah instrumen pengendalian utilisasi dalam program JKN yang dapat dikelompokkan ke dalam tiga pendekatan utama, yakni pengendalian melalui mekanisme pembayaran, pengendalian melalui sistem rujukan, serta pengawasan melalui telaah utilisasi. Dari sisi mekanisme pembayaran, sistem kapitasi yang diterapkan pada FKTP memberikan insentif bagi fasilitas untuk mengutamakan pendekatan promotif-preventif karena dana dibayarkan secara tetap per peserta tanpa bergantung pada volume kunjungan. Sistem ini kemudian dikembangkan menjadi Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK) yang memberikan insentif tambahan bagi FKTP yang berhasil mengendalikan rujukan non-spesialistik dan mengelola peserta Prolanis dengan baik (Fadila & Katmini, 2022). Untuk fasilitas rujukan tingkat lanjutan, sistem INA-CBGs menerapkan tarif paket per episode penyakit sehingga rumah sakit terdorong memberikan layanan secara efisien dalam batas tarif yang ditetapkan (Mustazlim & Sulistiadi, 2025). Namun dalam praktiknya, ketidaksesuaian antara biaya riil pelayanan dan tarif INA-CBGs di sejumlah fasilitas masih menjadi persoalan yang berpotensi mendorong perilaku upcoding atau pemberian layanan yang tidak optimal (Restyana et al., 2024 dalam Mustazlim & Sulistiadi, 2025). Dari sisi sistem rujukan, mekanisme berjenjang yang mewajibkan peserta JKN mengakses layanan dari FKTP sebelum dirujuk ke FKRTL dirancang untuk memastikan pelayanan diberikan sesuai tingkat kebutuhan medis sekaligus menekan lonjakan utilisasi di rumah sakit (Syarifah et al., 2024). Namun tingginya angka rujukan non-spesialistik di banyak puskesmas menunjukkan bahwa fungsi gatekeeping ini belum berjalan optimal. Keterbatasan jumlah dokter, minimnya ketersediaan obat dan alat kesehatan, serta tingginya permintaan rujukan atas keinginan pasien sendiri menjadi faktor-faktor yang melemahkan efektivitas sistem ini (Fadila & Katmini, 2022; Syarifah et al., 2024). Kondisi tersebut menjadikan sistem rujukan berjenjang lebih bersifat administratif daripada klinis dalam banyak kasus di lapangan. Dari sisi pengawasan, BPJS Kesehatan diwajibkan melaksanakan telaah utilisasi sebagai instrumen kendali mutu dan biaya terhadap fasilitas kesehatan yang bekerja sama. Telaah ini mencakup evaluasi atas kewajaran dan kesesuaian layanan yang telah diberikan, dengan menghasilkan informasi berupa tren kunjungan pasien, sepuluh kasus terbanyak dan termahal, serta proporsi kasus berdasarkan tingkat keparahan (Ulandari & Indrayathi, 2025). Hasil telaah kemudian disampaikan kepada fasilitas kesehatan disertai rekomendasi perbaikan yang kepatuhannya dipantau secara berkala. Mekanisme ini terbukti mendorong rumah sakit untuk lebih patuh terhadap standar layanan dan meminimalisasi potensi kecurangan. Namun saat ini pelaksanaannya masih terbatas pada metode retrospektif, sehingga tidak memungkinkan deteksi penyimpangan secara langsung selama proses perawatan berlangsung (Ulandari & Indrayathi, 2025).
3. Tantangan dan Celah Kebijakan Meskipun berbagai mekanisme pengendalian utilisasi telah tersedia, implementasinya masih menyisakan sejumlah celah yang perlu menjadi perhatian serius. Keterbatasan kapasitas FKTP menjadi hambatan pertama yang paling mendasar. Pencapaian indikator KBK di banyak puskesmas belum optimal akibat keterbatasan SDM, sarana prasarana, serta rendahnya pengetahuan peserta JKN terkait program Prolanis dan mekanisme rujukan (Fadila & Katmini, 2022). Selama kapasitas FKTP tidak diperkuat secara nyata, fungsi gatekeeping tidak akan pernah berjalan sebagaimana mestinya. Persoalan asimetri informasi juga menjadi celah yang signifikan. Kesenjangan informasi antara peserta, fasilitas kesehatan, dan BPJS Kesehatan menciptakan ruang bagi terjadinya moral hazard dan adverse selection yang sulit dideteksi secara dini (Putri et al., 2023). Tanpa sistem informasi yang terintegrasi dan kemampuan analitik data yang memadai, identifikasi pola utilisasi abnormal tidak dapat dilakukan secara akurat dan tepat waktu. Sementara itu, pelaksanaan telaah utilisasi sendiri masih menghadapi tantangan berupa keterbatasan jumlah staf, banyaknya fasilitas yang harus dinilai, serta keterlambatan analisis akibat pendekatan retrospektif yang menjadi metode utama saat ini (Ulandari & Indrayathi, 2025). Di sisi fasilitas kesehatan, terdapat pula resistensi terhadap rekomendasi telaah yang dipandang membatasi otonomi klinis dan menambah beban administratif. Tantangan lain yang tidak kalah penting adalah tekanan pembiayaan penyakit katastropik yang terus meningkat. Biaya untuk kelompok penyakit ini tumbuh sekitar 12–20% per tahun dan menyerap lebih dari seperlima total pengeluaran JKN (Ernawaty et al., 2025 dalam Putri, 2025). Pengendalian utilisasi untuk kelompok penyakit ini tidak dapat hanya mengandalkan mekanisme kuratif, melainkan memerlukan strategi hulu yang lebih kuat melalui penguatan program pencegahan dan deteksi dini, seperti Prolanis untuk hipertensi dan diabetes, yang terbukti efektif menekan eskalasi biaya komplikasi jangka panjang (Lukman, 2025 dalam Putri, 2025).
4. Rekomendasi Kebijakan Berdasarkan analisis di atas, pengendalian utilisasi yang efektif memerlukan pendekatan berlapis yang harus dilakukan secara terintegrasi. Penguatan kapasitas FKTP sebagai gatekeeper perlu diprioritaskan melalui pemenuhan standar SDM, ketersediaan obat-obatan, dan sarana diagnostik secara merata di seluruh wilayah. Pada saat yang bersamaan, mekanisme telaah utilisasi perlu dikembangkan dari sekadar evaluasi klaim pascalayanan menuju evaluasi yang dilakukan secara berjalan selama pasien masih dirawat, sehingga penyimpangan penggunaan layanan dapat diidentifikasi dan dikoreksi lebih awal sebelum klaim diajukan, didukung oleh pemanfaatan teknologi analitik data dan penambahan tenaga ahli klinis dalam tim telaah (Ulandari & Indrayathi, 2025). Dari sisi kepesertaan, celah adverse selection pada segmen PBPU perlu dipersempit melalui penguatan mekanisme kolektibilitas iuran dan penerapan masa tunggu untuk manfaat layanan tertentu. Seluruh upaya tersebut perlu ditopang oleh penguatan program promotif-preventif berbasis komunitas, khususnya skrining penyakit tidak menular dan Prolanis, sebagai investasi jangka panjang yang terbukti mampu menekan insidensi penyakit katastropik dan mengurangi beban klaim secara berkelanjutan (Putri, 2025).

Kesimpulan

Defisit pembiayaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan permasalahan struktural yang tidak dapat diselesaikan hanya melalui penyesuaian iuran semata. Utilisasi pelayanan kesehatan yang tidak terkendali, yang didorong oleh fenomena moral hazard, adverse selection, dan supplier-induced demand, menjadi salah satu faktor penekan utama keberlanjutan Dana Jaminan Sosial Kesehatan. Berbagai mekanisme pengendalian utilisasi yang telah diterapkan, meliputi sistem rujukan berjenjang, Kapitasi Berbasis Kinerja, tarif paket INA-CBGs, serta utilization review, merupakan fondasi kebijakan yang relevan, namun implementasinya masih menghadapi tantangan serius di lapangan. Keterbatasan kapasitas FKTP sebagai gatekeeper, kesenjangan informasi antarpihak, keterbatasan sumber daya dalam pelaksanaan UR, serta tekanan pembiayaan penyakit katastropik yang terus meningkat menjadi celah kebijakan yang perlu segera ditangani. Pengendalian utilisasi yang efektif hanya dapat terwujud melalui pendekatan terpadu yang mengintegrasikan penguatan layanan primer, efisiensi mekanisme pembayaran, pengawasan berbasis data yang adaptif, serta reformasi kebijakan yang berorientasi pada keberlanjutan fiskal dan keadilan akses layanan kesehatan.

Saran

Merujuk pada temuan kajian ini, pengendalian utilisasi pelayanan kesehatan dalam program JKN memerlukan komitmen kebijakan yang menyeluruh. Pemerintah dan Kementerian Kesehatan perlu memprioritaskan penguatan kapasitas FKTP secara nyata, mencakup pemenuhan standar tenaga kesehatan, ketersediaan obat-obatan, serta kelengkapan sarana diagnostik, agar fungsi gatekeeping dapat berjalan secara klinis dan tidak sekadar memenuhi persyaratan administratif. BPJS Kesehatan di sisi lain perlu mengembangkan sistem telaah utilisasi yang lebih adaptif dengan beralih dari metode retrospektif menuju evaluasi berjalan yang didukung teknologi analitik data, sehingga penyimpangan dapat dideteksi lebih awal sebelum klaim diajukan. Kebijakan yang memperketat kolektibilitas iuran pada segmen PBPU, termasuk penerapan masa tunggu untuk manfaat layanan tertentu, juga mendesak untuk dirumuskan guna mempersempit celah adverse selection yang selama ini menjadi salah satu akar masalah defisit. Pada tataran yang lebih hulu, program promotif-preventif berbasis komunitas seperti Prolanis dan skrining penyakit tidak menular perlu diperkuat dan diperluas jangkauannya sebagai strategi jangka panjang dalam menekan insidensi penyakit katastropik. Akhirnya, seluruh upaya tersebut hanya akan berjalan optimal apabila didukung oleh sistem informasi kesehatan yang terintegrasi antara data kepesertaan, utilisasi, dan klinis, sehingga perencanaan dan pengawasan pembiayaan JKN dapat dilakukan secara lebih berbasis bukti, akuntabel, dan tepat sasaran.

REFERENSI

Ahmad, Z. G., Salsabila, L. N., Febriani, D., & Gurning, F. P. (2023). Analisis defisit Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Kota Medan: Sebab, dampak, dan solusi. Jurnal Kesmas Prima Indonesia, 7(1), 47–53.

Bani, P. (2025). Asimetri informasi dan moral hazard: Tinjauan literatur tentang dampaknya terhadap klaim asuransi kesehatan. Journal of Economics and Business UBS, 14(3), 593–611.

Dewan Jaminan Sosial Nasional. (2025). Monthly report monitoring JKN 31 Oktober 2025. https://kesehatan.djsn.go.id

Ernawaty, Romdiyani, A., Ghani, D. A., Ningsih, N., Alfiyanti, R., Enrilladela, R. P., & Virlia, R. (2025). Ancaman besar di balik JKN: Saat penyakit katastropik menggerus dana negara. FKM UNAIR. https://fkm.unair.ac.id

Fadila, R., & Katmini. (2022). Determinan pencapaian indikator Kapitasi Berbasis Kinerja pada fasilitas kesehatan tingkat pertama: Tinjauan sistematik. Jurnal Kesehatan Komunitas, 8(3), 408–417. https://doi.org/10.25311/keskom.Vol8.Iss3.1272

Mustazlim, I. M., & Sulistiadi, W. (2025). Pengendalian biaya pelayanan kesehatan dalam sistem asuransi kesehatan di Indonesia. Journal of Economics and Business UBS, 14(3).

Putri, E. D. (2025). Strategi pengendalian pembiayaan penyakit katastropik untuk mendukung keberlanjutan program Jaminan Kesehatan Nasional di Indonesia: Literature review. [Jurnal Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia].

Putri, M. K., Safitri, P. A., & Fundiana, S. (2023). Kasus asimetri informasi BPJS Kesehatan dalam perspektif ekonomi Keynesian baru. JEB 17: Jurnal Ekonomi & Bisnis, 8(1), 33–44.

Putra, F. N. (2020). Ex ante moral hazard pada Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia. Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia, 5(1). https://doi.org/10.7454/eki.v5i1.3768

Syarifah, U., Ridwan, M., Nasution, Y. A., & Gurning, F. P. (2024). Implementasi program rujukan berjenjang peserta program JKN di Puskesmas X. Indonesian Journal of Health Science, 4(4), 338–346.

Ulandari, L. P. S., & Indrayathi, P. A. (2025). Utilization review pada Jaminan Kesehatan Nasional: Implementasi, tantangan dan komponen essensial. Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia, 10(2). https://doi.org/10.7454/eki.v10i2.1153