Quando você perde o emprego, perde o psiquiatra

Uma investigação com dados públicos sobre a recessão de 2015–2026 que ninguém mensurou

Há um preconceito enraizado em certos círculos acadêmicos e de consultoria brasileiros contra o uso de bases de dados públicas como fonte primária de pesquisa. A crítica mais comum é a da precariedade: subnotificação, inconsistências entre edições, mudanças de metodologia sem documentação adequada, atrasos na publicação.

Esses problemas existem e merecem atenção, mas, frequentemente, servem de desculpa para um descarte sumário que revela mais sobre o status social das fontes do que sobre sua utilidade analítica.

O dado “de verdade”, nessa visão, é o que vem de survey proprietário, de painel comprado, de microdado importado. O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), o Sistema de Informações Hospitalares (SIH), a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) Contínua, os arquivos abertos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)— tudo isso é tratado como material de segunda classe, adequado para trabalhos exploratórios ou para quem não tem acesso a fontes melhores. O paradoxo é que essas mesmas bases sustentam boa parte da produção epidemiológica internacional sobre o Brasil, publicada em periódicos de alto impacto por pesquisadores de fora do país que não carregam esse preconceito.

Este ensaio é, entre outras coisas, um argumento empírico contra esse preconceito. Cada número apresentado aqui — cada coeficiente, cada trajetória regional, cada ponto do event study — foi construído a partir de fontes abertas, gratuitas, disponíveis a qualquer pesquisador com conexão à internet e disposição para ler a documentação.

A intenção não é reivindicar que bases públicas são perfeitas ou que suas limitações devem ser ignoradas; as notas metodológicas deste texto são explícitas sobre onde o modelo encontra os seus limites. A intenção é mostrar que, com rigor analítico e honestidade intelectual, é possível produzir evidência relevante, verificável e replicável sobre um problema de saúde pública de primeira ordem — sem sair do que o Estado brasileiro já coleta e já disponibiliza. Para tanto, vou ilustrar isso a partir de como a recessão de 2015–2016 destruiu o acesso à saúde mental de milhões de brasileiros.

O acesso que some quando você mais precisa

O Brasil tem o maior sistema privado de saúde da América Latina. Em 2013, mais de 50 milhões de pessoas — quase um em cada quatro brasileiros — tinham plano de saúde. Nenhum país do hemisfério Sul chegava perto. Era um número que gerava orgulho em relatórios de gestoras, nas falas de executivos do setor e nos documentos da ANS.

O que esses números não diziam é que o sistema era (e ainda é) frágil por construção. Não de forma acidental — de forma estrutural. Cerca de 70% desses 50 milhões de beneficiários tinham planos coletivos empresariais: planos ligados ao contrato de trabalho, que existem enquanto o emprego existe. Quando a economia vai mal, o sistema encolhe exatamente quando a demanda por cuidado cresce.

Entre 2015 e 2016, o Brasil entrou na pior recessão de sua história recente. O desemprego saltou de 6,5% para 12%, em dois anos. Mais de 3 milhões de empregos formais foram destruídos. E junto com cada demissão, silenciosamente, ia embora também o plano de saúde.

O argumento

Existe uma intuição comum sobre saúde mental e crises econômicas: quando as pessoas ficam sem emprego, ficam deprimidas. A relação parece óbvia — perda de renda, perda de propósito, perda de identidade social. E a literatura internacional confirma: recessões elevam taxas de suicídio, de transtornos de ansiedade e de abuso de substâncias.

Mas, o Brasil tem uma particularidade que a maioria dos estudos internacionais ignora — e que muda fundamentalmente a natureza do problema. Nos países ricos, onde essa literatura foi construída, a cobertura de saúde mental é predominantemente pública ou independente do vínculo empregatício. Quando alguém perde o emprego nesses países, fica sem renda, mas não necessariamente sem acesso ao psiquiatra.

No Brasil, os dois choques acontecem ao mesmo tempo, na mesma pessoa, pelo mesmo mecanismo. Você perde o emprego. Você perde o plano. E você precisa de cuidado exatamente no momento em que ele se torna inacessível.

Não é apenas que a recessão piora a saúde mental. É que ela piora a saúde mental e destrói o sistema de acesso ao cuidado simultaneamente. Isso é diferente. O sistema, por design, falha.

O mecanismo

Para entender por que o choque foi tão cirúrgico, é preciso entender como o **sistema de saúde suplementar brasileiro funciona. Um plano coletivo empresarial não é um seguro no sentido tradicional. É um benefício patronal: a empresa contrata junto a uma operadora, paga parte do prêmio e o trabalhador paga o restante via desconto em folha. Quando o contrato de trabalho termina, o plano termina junto, via de regra, no mesmo dia. O ex-trabalhador tem direito a permanecer no plano por até 24 meses, desde que arque com o custo integral, sem subsídio patronal. Na prática, poucos conseguem: o valor de um plano individual de mercado é, em média, duas a três vezes maior que o desconto que o trabalhador pagava como empregado**.

A alternativa é migrar para um plano individual, se conseguir. Planos individuais têm carência. Em psiquiatria, a **carência obrigatória é de 180 dias para internações. Em psicoterapia, o prazo varia por operadora, mas raramente é inferior a 30 dias**. Na prática, alguém que perde o emprego em março e migra para um plano individual em abril pode ficar sem acesso a consultas psiquiátricas e internações até setembro — os meses de maior vulnerabilidade emocional, quando o desemprego é recente e a situação financeira ainda não se estabilizou.

Para quem não migra, a maioria, a alternativa é o Sistema Único de Saúde (SUS). A rede pública de saúde mental brasileira se organiza em torno dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e das internações em hospitais gerais. É uma rede que foi ampliada nos anos 2000 e 2010, mas que, historicamente, foi desenhada para demanda crônica e severa (ex.: psicoses, transtornos bipolares graves, situações de crise aguda, etc.) e não para absorver, em curto prazo, o transbordamento de uma população de classe média que perdeu acesso ao cuidado privado.

O mecanismo, portanto, é este:

Demissão → Perda imediata do plano empresarial → Barreira financeira ao plano individual → Carência no SUS especializado → Desassistência no pico de vulnerabilidade

Há também uma dimensão temporal precisa nessa cadeia. Há o aviso-prévio, o Fundo de Garantia por Tempo de Serviço (FGTS) e o seguro-desemprego que sustentam o trabalhador por alguns meses. Mas quando esses recursos se esgotam e a situação financeira se deteriora, é exatamente quando o impacto sobre o sistema de saúde se torna visível. Os dados trimestrais, como veremos, capturam essa defasagem com precisão.

Abordagem metodológica

O modelo escolhido para esta análise, o Two-Way Fixed Effects (TWFE), é o estimador padrão para situações em que se quer comparar unidades ao longo do tempo sem ser enganado pelas diferenças estruturais entre elas. A intuição é simples: São Paulo tem mais planos de saúde do que o Maranhão por razões que nada têm a ver com a recessão — renda histórica, urbanização, estrutura produtiva. Se compararmos os dois estados diretamente, qualquer diferença nos desfechos de saúde mental vai refletir essas características permanentes, não o efeito do choque.

O TWFE resolve isso comparando cada estado consigo mesmo ao longo do tempo, São Paulo de 2015 contra São Paulo de 2013, não São Paulo contra o Maranhão. Ao mesmo tempo, remove tendências nacionais comuns a todos os estados em cada trimestre, isolando o que é diferencial: quais estados se afastaram da trajetória média, quando, e em que direção. O que sobra dessa dupla limpeza é a variação que o modelo atribui ao choque de desemprego e à perda de cobertura.

A escolha por um painel trimestral não foi ao acaso, pois, ele oferece um maior número de observações, amplia a variação explorada pelo modelo e, crucialmente, permite especificar defasagens temporais que um painel anual poderia diluir dentro do mesmo período. Foi exatamente essa granularidade que tornou visível o resultado central do ensaio: o efeito do desemprego sobre as internações psiquiátricas não aparece no mesmo trimestre do choque, mas no trimestre seguinte — um intervalo que dados anuais simplesmente não conseguem distinguir.

A crise dos anos 2015–2016

Os dados da PNAD Contínua são precisos sobre a escala da crise de emprego. Em 2014, último ano pré-recessão, a taxa de desocupação nacional era de 6,8%. No 4º trimestre de 2016, o pico trimestral, havia chegado a 12,2%. O pico de toda a série, no 1º trimestre de 2017, atingiu 13,8%. Não houve estado brasileiro que tenha ficado imune — mas a intensidade variou significativamente.

Os dados da ANS contam a outra metade da história. O número de beneficiários de planos coletivos empresariais, que havia crescido consistentemente de 2013 ao 4º trimestre de 2014, começou a cair a partir do 1º trimestre de 2015. Entre o 1º trimestre de 2015 e o 4º trimestre de 2016, a cobertura média cai em todas as regiões — enquanto os planos individuais e familiares recuam em ritmo menor. O Gráfico 1 torna isso visível: em todas as cinco regiões do país, o índice de cobertura empresarial (base 1º trimestre de 2013 = 100) diverge para baixo em relação ao índice de planos individuais exatamente a partir do primeiro trimestre da recessão.

Gráfico 1 — Desemprego vs Cobertura Privada.

Este é o teste de falsificação central do argumento. Se a queda de beneficiários fosse explicada por uma tendência geral de saída do setor de saúde suplementar, os dois tipos de plano deveriam cair juntos. Se o mecanismo opera via vínculo empregatício, ou seja, as pessoas perdem o plano porque perdem o emprego, a queda deve ser específica ao coletivo empresarial. O que se observa é consistente com essa 2ª hipótese: o empresarial cai mais, mais rápido, e em todas as regiões.

A evidência

Um dos resultados mais importantes deste ensaio emerge da Tabela 1, que estima o efeito do desemprego sobre as internações psiquiátricas incluindo defasagens de 1, 2 e 4 trimestres. O efeito mais presente — desemprego do trimestre t sobre internações do mesmo trimestre — é de −0,08 por 100k habitantes, não significativo. Mas o efeito defasado de um trimestre — desemprego do trimestre t sobre internações do trimestre t+1 — é de −0,65** por 100k (p=0,037), com intervalo de confiança que não inclui zero. Isso significa que o aumento de 1 ponto percentual na taxa de desocupação de um estado reduz as internações psiquiátricas no trimestre seguinte em 0,65 por 100 mil habitantes.

Tabela 1 — TWFE com defasagens temporais.

O choque de desemprego do t1 se traduz em menos internações psiquiátricas no t2, não no t1. A defasagem de um trimestre é exatamente o tempo que demora para o trabalhador demitido esgotar (ou quase esgotar) os recursos de transição e se ver sem cobertura e sem alternativas acessíveis.

O que “menos internações” significa

O sinal negativo exige interpretação cuidadosa. Menos internações psiquiátricas durante a recessão não é um indicador de melhora da saúde mental. É o contrário: é o sinal de que o sistema de acesso entrou em colapso para uma parcela da população.

Quem precisa de internação psiquiátrica e tem plano empresarial está coberto. Quem perde o emprego no t1 e precisa de internação no t2 não tem mais o plano — e a rede pública, dimensionada para demanda crônica, não tem capacidade imediata de absorver esse fluxo. O resultado observável não é mais doença: é menos tratamento. Essa é uma distinção que não aparece nos dados — mas é a única interpretação coerente com o mecanismo descrito.

A taxa de suicídio, por outro lado, segue trajetória de alta durante o período — subindo de 1,48 para 1,75 óbitos por 100k entre o 4º trimestre de 2014 e o 4º trimestre de 2017. A correlação entre esse aumento e a queda de cobertura é descritivamente robusta, mas o modelo econométrico para suicídio não atinge significância convencional nos coeficientes de defasagem. A razão é a variância: 70% da variação nas taxas de suicídio entre estados é estrutural — diferenças históricas e culturais que o modelo de painel, por construção, descarta para focar apenas no que muda dentro de cada estado ao longo do tempo.

O estudo do evento (event study)

O estudo do evento trimestral, que estima o efeito diferencial do desemprego em cada trimestre comparado com o período de referência (1º trimestre de 2014), conta uma história visualmente coerente. Para a taxa de suicídio, o teste de pré-tendência não detecta divergência pré-recessão: os coeficientes nos trimestres anteriores à recessão não são estatisticamente diferentes de zero, o que valida o design e, portanto, revela que os estados seguiam trajetórias paralelas antes da recessão. Os coeficientes nos trimestres de recessão são negativos (o que, dada a natureza da estimação, é consistente com uma deterioração relativa nos estados mais afetados), mas imprecisos.

Para as internações, o teste de pré-tendência detecta um coeficiente significativo no 2º trimestre de 2013 (p=0,035), o que é um sinal de alerta: pode haver tendência diferencial pré-existente entre estados para esse desfecho específico. Esse resultado exige cautela adicional na interpretação causal.

O padrão descritivo entre UFs

A evidência mais visualmente convincente permanece no scatter do Gráfico 2. Os estados que mais perderam cobertura empresarial relativa entre o 1º trimestre de 2013 e o 4º trimestre de 2016 não são os mesmos que registraram as maiores altas de suicídio — a correlação é positiva mas fraca. Já para internações psiquiátricas, a relação é mais pronunciada: UFs com maior retração de cobertura tendem a apresentar quedas maiores de internações, consistente com o mecanismo de acesso descrito.

Gráfico 2 — ∆ Cobertura Empresarial vs ∆ Suicidio e ∆ Internações.

Em síntese: a evidência é sugestiva e não conclusiva. O resultado de internações com defasagem de um trimestre é o achado mais robusto e diretamente interpretável.

O que isso significa

A defasagem de um trimestre não é apenas um resultado econométrico. Ela é uma narrativa sobre como as coisas colapsam.

Quando alguém perde o emprego, o sistema ainda funciona por alguns meses. Há aviso-prévio, há FGTS, há seguro-desemprego, ou seja, uma rede de proteção desenhada para suavizar a transição. Mas essa rede tem prazo. No trimestre seguinte à demissão, os recursos começam a se esgotar. O plano de saúde já foi cancelado. A alternativa privada é inacessível financeiramente. O SUS especializado não tem vaga imediata. E é exatamente nesse ponto, t+1, que o sistema de acesso ao cuidado psiquiátrico colapsa para essa população.

Os dados não conseguem mostrar o sofrimento de quem ficou sem tratamento. Eles mostram apenas aquilo que emerge mais facilmente: menos internações psiquiátricas nos estados mais atingidos pelo desemprego no trimestre seguinte ao pico da crise. O que está por baixo desse número, a extensão real da desassistência, é invisível nos dados administrativos disponíveis.

Implicações diretas para o projeto de políticas públicas

• A portabilidade real do plano de saúde é uma questão de saúde pública. A regulação atual garante o direito de permanência no plano após demissão, mas não garante que o trabalhador consiga arcar com o custo. Uma política de portabilidade subsidiada por um período de transição (ex.: 3 a 6 meses, com custo compartilhado entre seguro-desemprego e operadora) teria custo marginal baixo e poderia cobrir exatamente o intervalo crítico identificado nos dados.
• As carências em psiquiatria são incompatíveis com a lógica do choque. O trabalhador demitido que migra para um plano individual enfrenta 180 dias de carência para internação psiquiátrica, o período mais crítico da transição. Nenhuma outra especialidade tem carência tão longa para situações de urgência. A ANS tem competência regulatória para criar exceção de carência para saúde mental em casos de transição de emprego.
• A rede pública precisa de capacidade de resposta anticíclica. Os CAPS e os leitos psiquiátricos no SUS não foram dimensionados para absorver demanda adicional em períodos de crise econômica. Um mecanismo de financiamento federal contracíclico, que libere recursos adicionais para atenção psicossocial quando a taxa de desemprego superar determinado limiar, seria a contrapartida pública ao colapso da cobertura privada.

Conclusão

O que este ensaio demonstra não é apenas que a recessão de 2015–2016 deteriorou o acesso à saúde mental de milhões de brasileiros. Demonstra que era possível saber isso, com precisão trimestral, com teste de validade e com intervalos de confiança, usando exclusivamente o que o Estado brasileiro já coleta, já organiza e já disponibiliza gratuitamente.

O SIM registrou cada óbito. O SIH registrou cada internação. A ANS registrou cada beneficiário que entrou e que saiu. A PNAD Contínua acompanhou o desemprego a cada três meses, em todos os estados. Os dados estavam lá. A pergunta é que demorou.

E se há uma conclusão que vai além do objeto específico deste trabalho, é esta: o Brasil tem infraestrutura de dados públicos suficiente para produzir evidência de qualidade sobre seus problemas mais urgentes, saúde, educação, desigualdade, violência. O que falta, quase sempre, não é acesso. É a disposição de tratar essas fontes com o mesmo rigor e a mesma ambição analítica que se reserva, sem razão suficiente, apenas para os dados que custam caro.

Limitações do estudo

• Os dados são agregados por estado e trimestre, o que significa que o modelo identifica padrões médios entre unidades federativas — não o que aconteceu com indivíduos específicos. Não é possível saber, a partir daqui, se foram exatamente os trabalhadores demitidos que deixaram de ser internados; só é possível dizer que nos estados onde mais pessoas perderam emprego e cobertura, houve menos internações psiquiátricas no trimestre seguinte. Microdados individuais poderiam superar essa limitação.
• A recessão de 2015–2016 atingiu todos os estados ao mesmo tempo, o que faz com que os efeitos fixos de trimestre absorvam parte do sinal comum, tornando o estimador conservador por construção. O teste de pré-tendência falha para as internações psiquiátricas no 2º trimestre de 2013, o que exige cautela adicional na interpretação causal desse desfecho específico. Os dados de cobertura da ANS têm granularidade estadual, mas o mecanismo opera no nível do trabalhador e da operadora — uma agregação que pode esconder heterogeneidade importante.
• O período analisado termina em 2018, o que impede avaliar se os efeitos identificados se dissiparam na recuperação econômica subsequente ou se deixaram cicatrizes mais duradouras no padrão de acesso à saúde mental.

Nenhuma dessas limitações invalida os achados — mas todas definem com precisão o que este ensaio prova e o que deixa em aberto para pesquisa futura.

Pesquisas futuras

Os achados deste ensaio apontam para pelo menos três direções que pesquisas futuras poderiam explorar com ganhos substantivos.

• Construção de uma base de microdados que vincule registros individuais de demissão — via CAGED ou e-Social — com registros de cancelamento de plano na ANS e com eventos de saúde no SIM e no SIH. Esse vínculo, tecnicamente viável dentro da infraestrutura de dados do governo federal, permitiria testar o mecanismo no nível da pessoa: foi o trabalhador demitido, especificamente, que deixou de acessar o cuidado psiquiátrico — ou o efeito se distribuiu de forma mais difusa pela população estadual?
• Extensão temporal da análise para além de 2018, incorporando a recuperação econômica de 2019 e, com os devidos cuidados metodológicos, o choque distinto da pandemia. Saber se os padrões de acesso se recuperaram com o emprego — ou se a desassistência de 2015–2017 deixou sequelas permanentes na utilização de serviços psiquiátricos — é uma pergunta com implicação direta para o desenho de políticas de saúde mental.
• Municípios com maior densidade de CAPS absorveram melhor o choque do que municípios sem rede pública de saúde mental? A cobertura pública funcionou como substituta da cobertura privada perdida, ou as duas redes atendem populações tão distintas que o colapso de uma não é compensado pela outra?

Este ensaio utilizou-se de dados públicos da ANS (beneficiários por modalidade de contratação, 2013–2018, granularidade mensal), DATASUS/SIM (mortalidade por suicídio, CID X60–X84, granularidade mensal) e PNAD Contínua/IBGE (taxa de desocupação trimestral por UF). O painel analítico tem 648 observações (27 UFs × 24 trimestres). A metodologia adota Two-Way Fixed Effects (TWFE) com erros-padrão clusterizados por UF (27 clusters) e especificações com defasagens de 1, 2 e 4 trimestres. O event study usa o 4º trimestre de 2014 como período de referência.

Agradecimentos a Laura Gengo, Coordenadora de Inteligência Estratégica da Unimed Fesp, por compartilhar seu conhecimento acerca do funcionamento do Sistema Suplementar de Saúde Interessado em conhecer o modelo Two-Way Fixed Effects (TWFE) e/ou refletir sobre a utilização de bases de dados públicas em projetos de Ciência de Dados? Se manifeste nos comentários.