Emme voi olla 100-prosenttisen varmoja maskien toimivuudesta, mutta se ei saisi estää meitä käyttämästä niitä

Kaltaiseni kansanterveyden asiantuntijat tietävät, että ainoa vakuuttava maskikokeilu saadaan ottamalla ne käyttöön tosielämässä

Professori Trisha Greenhalghin mielipidekirjoitus ilmestyi The Guardian -sanomalehdessä 5.6.2020.

Trisha Greenhalgh

Tutkijoiden välisistä erimielisyyksistä huolimatta joudumme pian käyttämään kangaskasvosuojaimia julkisessa liikenteessä. Tämä vaatimus saattaa laajentua kauppojen kaltaisiin tiloihin, joissa turvavälien noudattaminen on vaikeaa.

Ihmiset suhtautuvat asiaan intohimoisesti. Tunnen sympatiaa niitä kohtaan, jotka vaativat tutkijoiden lukitsemista huoneeseen ja kieltämään heitä tulemasta ulos ennen kuin he ovat samaa mieltä tosiasioista. Paitsi, että tässä keskustelussa on kyse yhtä paljon arvoista kuin tosiasioista.

Eräs kollegoistani on tieteenfilosofi. Yhtenä päivänä hän lähettää kurssin opiskelijat “ulos, hankkimaan tosiasian ja palaamaan takaisin luokkaan”. Opiskelijoiden palattua hän kutsuu heistä yhden kerrallaan esittämään ja huolellisesti puolustamaan tosiasiaa muiden opiskelijoiden esittämältä kritiikiltä. Kuinka tosiasia hankittiin? Kuinka se mitattiin? Onko se kestävä, kun se on poistettu asiayhteydestään? Mikään tosiasia ei koskaan selviä siinä muodossa, jossa opiskelija esittää sen. Opetus on, että tiukka ja järjestelmällinen tapa tuottaa tosia ei tee siitä ehdotonta.

Otetaan esimerkiksi satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset. Eikö olisi hyvää tiedettä ottaa näyte ihmisistä pandemian aikana, satunnaisesti jakaa puolet heistä käyttämään kangasmaskeja ja etsiä tilastollisesti merkitsevää eroa siitä, kuinka moni heistä sairastuu?

Tutkitaan tarkemmin tätä tietyn tosiasian selvittämistä. Ensin suunnitellaan interventio. Laboratoriotutkimukset ovat osoittaneet kangasmateriaalien olevan hyviä pysäyttämään suurten viruksilla varustettujen pisaroiden matkan ulos, mutta ne eivät ole kovin hyviä pysäyttämään pieniä ilmassa olevien virushiukkasten matkaa sisään. Interventiota, jota meidän on testattava, kutsutaan lähteen hallinnaksi: kangasmaskini tehokkuus sinun suojaamiseksesi ja sinun kangasmaskisi minun suojaamisekseni.

Testataan näin ollen koko suurella yleisöllä (väestö) kankaisten kasvosuojusten vaikutusta (interventio) verrattuna kasvosuojusta käyttämättömiin (kontrolli) julkisissa tiloissa (olosuhteet) muiden kansalaisten tartuntojen ehkäisemiseksi (tulos).

Tällaisia kokeita ei ole koskaan tehty. Miksi ei? Koska tällainen koeasetelma olisi mahdoton. Ketkä ihmiset tarkalleen ottaen satunnaistat? Jokaisen, joka asuu tietyllä kadulla? Ne, jotka käyttävät tiettyä bussia? Ihmisten on annettava tietoinen suostumus ja suostuttava noudattamaan interventiota, jotta ihminen voi osallistua satunnaistettuun kokeeseen. Jos vain pieni osa ihmisistä suostuu tähän, niin kuinka monta katua, bussilinjaa tai ihmisten täyttämään neliötä sinun täytyy saada mukaan, jotta kykenet tuottamaan “tosiasian” riittävän suurella ihmisjoukolla?

Miten testaat hypoteesin siitä, että maskini suojaa sinua? Tämä on ongelmallista, koska sen sijaan, että sinun tarvitsisi seurata vain jo tutkimukseen osallistuvaa henkilöä (minua), sinun täytyisi jotenkin onnistua tunnistamaan osa kaikista ihmisistä, joiden kanssa olen ollut tekemisissä, ja testattava jokainen heistä taudin varalta. Mutta kukaan näistä muista ihmisistä (satunnaisista naapureita, bussimatkustajista tai minut ohittaneista) ei suostunut kokeeseen. Et yksinkertaisesti voi tutkia heitä niin kuin laboratorioeläimiä (vaikka joku teki satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen osoittaakseen, että kasvosuojukset ovat erittäin tehokkaita SARS-CoV-2:n leviämistä hamsterien keskuudessa).

Sinun olisi siis joko määriteltävä jonkinlainen suljettu järjestelmä näytteenottokehikoksi, esimerkiksi koulu- tai kotiympäristö, tai tehtävä kompromissi ja tutkittava maskinkäytön tehokkuutta käyttäjälle muiden ihmisten sijaan, jotta voisit tehdä tiedettä kasvojen peittämisen tehokkuudesta tosielämässä. Tutkijat ovat tehneet tällaisia tutkimuksia.

Olen tarkastellut kaikkia julkaistuja satunnaistettuja tutkimuksia maskien ja kasvosuojusten käytöstä suuren yleisön keskuudessa vertaisarvioidussa tieteellisessä julkaisussa. Koeasetelmat koostuivat maskien käytöstä suljetuissa järjestelmissä ja maskien suojasta käyttäjälle yleensä tietyissä joukkotapahtumista (etenkin muslimien pyhiinvaellusmatkat, hadžit). Lisäksi nämä tutkimukset on tehty jonkin aikaa sitten, kun vallitsevat tartuntataudit olivat flunssa ja influenssa. Kukaan ei tarkastellut koronavirustaudin (COVID-19) ehkäisemistä.

Mitä nämä eivät niin kovin merkitykselliset tutkimukset osoittavat? Maskit näyttivät tarjoavan jonkin verran suojaa käyttäjille, mutta vaikutukset olivat pieniä ja yleensä tilastollisesti merkityksettömiä (ehkä siksi, että tutkimukset olivat vain liian pieniä selkeän vastauksen saamiseksi). Maskinkäyttö kodissa vanhempien suojaamiseksi influenssaan sairastuneelta lapselta vaikutti varsin tehottomalta, mutta näissä tilanteissa vanhemmat eivät käyttäneet niitä kovin usein (eri syistä, esimerkiksi “lapsi ei pitänyt vanhempansa maskinkäytöstä”).

Nämä löydökset ovat eräänlaisia tosiasioita. Haluaisin keskustella niistä filosofikollegani opiskelijoiden kanssa. Mutta tosiasia on, että meillä ei ole suoraan merkityksellisiä tosiasioita satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista koronavirustaudin lähteenhallinnassa. Mitä nyt? Vaaditaan, että tilanne ei muutu ennen kuin vaadittu satunnaistettu tutkimus on olemassa? Tai unohtaa vaatimus satunnaistetusta tutkimuksesta ja ryhtyä toimiin? Tässä vaiheessa arvot tulevat mukaan kuvioihin.

Satunnaistetut tutkimukset kehitettiin lääketestauksen tarpeisiin. Talidomin tapauksesta tiedämme, että uudet lääkkeet voivat aiheuttaa vakavia haittoja. Lähes kaikki varovaisuuteen maskikeskustelussa vetoavista tutkijoista ovat lääketieteellisesti koulutettuja ja pitävät primum non nocere -periaatteen, eli vahingon välttämisen etusijalla (lääkärit tarkoittavat tällä sitä, että älä koskaan anna potilaalle uutta lääkettä ennen kuin se on testattu satunnaistetussa tutkimuksessa).

Kansanterveydessä interventiot otetaan kuitenkin yleensä käyttöön pragmaattisesti ja arvioidaan ikään kuin ennen/jälkeen luonnollisena koeasetelmana. Yhteisöllisissä olosuhteissa ei ole toteutettu satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia esimerkiksi käsienpesusta, turvaväleistä, koulujen sulkemisesta, karanteeneista, rajojen sulkemisesta tai kontaktien jäljittämisestä. Kansanterveyden tutkijat arvostavat suuresti luonnollisia koeasetelmia, koska he pitävät tosimaailman saavutettavuuden ja kokeellisten ihanteiden välistä kompromissia kannatettavana.

Kymmenien muiden maiden tavoin Englanti on aikeissa käynnistää luonnollisen kokeen maskinkäytöstä julkisilla paikoilla. Silti tutkijat jatkavat vänkäämistä. Jos COVID-19:n leviämisnopeus hidastuu niin kuin ennustetaan, kansanterveyden asiantuntijat — ja minäkin kuulun heidän joukkoonsa — sanovat, että tämä on tuottanut “tosiasian” kasvosuojusten tehokkuudesta lähteenhallinnassa. Ja satunnaistettuja kokeita puolustavat sanovat, että ilman koeasetelmaa (jonka vaatimista he jatkavat) kyse ei ole tosiasiasta, koska ei ole vankkaa näyttöä toimien kausaalisesta eli syy-seuraussuhteesta. Riippumatta siitä, että voimmeko sopia “tosiasioista” vai emme, toivottavasti otamme hyvät tulokset tyytyväisinä vastaan, koska ennakoin, että koronavirustaudin leviäminen vähenee ja mahdolliset haitat ovat suhteellisen pieniä ja kompromissin arvoisia.

Suomennos **Trisha Greenhalghin* (Twitter) The Guardian* -sanomalehdessä 5.6.2020 ilmestyneestä mielipidekirjoituksesta “We can’t be 100% sure face masks work — but that shouldn’t stop us wearing them”.

Oxfordin yliopiston yleislääketieteen professori ja NHS:n yleislääkäri Greenhalgh on ollut vankkumaton suuren yleisön maskinkäytön puolustaja läpi koronaviruspandemian. Hän on tehnyt laaja-alaisesti yhteistyötä muun muassa maskinkäytön puolustajien kanssa, osallistunut maskinkäyttöä koskevaan kansalaiskeskusteluun ja opastanut ihmisiä oikeaoppisessa maskinkäytössä.

Professori Greenhalgh on julkaissut uransa aikana satoja tieteellisiä artikkeleita ja monia tieteellisiä oppikirjoja. Hänet tunnetaan terveydenhuollon johtamista ja terveydenhuoltoinnovaatioita koskevasta tutkimuksestaan.

Hänet on muun muassa palkittu vuonna 2001 Brittiläisen imperiumin ritarikunnan upseerin (OBE) arvonimellä työstään näyttöön perustuvan lääketieteen edistämiseksi ja vuonna 2014 hänet kutsuttiin Iso-Britannian Academy of Medical Sciencesin Fellow-jäseneksi.

Kirjoituksen on suomentanut Thomas Brand (Twitter).

Professori Greenhalgh on kevään aikana julkaissut muun muassa seuraavat kirjoitukset:

[embed]Kaikkien pitäisi käyttää maskeja Yhteenveto tieteellisistä tutkimuksistamedium.com

[embed]Face masks for the public during the covid-19 crisis Trisha Greenhalgh and colleagues argue that it is time to apply the precautionary principle The precautionary principle…www.bmj.com

[embed]Face coverings for the lay public: an alternative view — CEBM May 27, 2020 Trisha Greenhalgh Several people have written to ask about the review on the Covid-19 Evidence website ‘…www.cebm.net

[embed]Face coverings for the public: Laying straw men to rest Funding information: National Institute for Health Research, Grant/Award Number: BRC‐1215‐20008; Wellcome Trust…onlinelibrary.wiley.com

[embed]What is the efficacy of standard face masks compared to respirator masks in preventing COVID-type… March 24, 2020 Trish Greenhalgh and Xin Hui Chan, University of Oxford Kamlesh Khunti, University of Leicester Quentin…www.cebm.net