Optimalisasi Fungsi Gatekeeper Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dalam Mencegah Defisit Pembiayaan JKN

Sumber: Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan (BKPK) Kementerian Kesehatan RI. Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Diakses dari: https://www.badankebijakan.kemkes.go.id/program-jaminan-kesehatan-nasional-jkn

Latar Belakang

Kesehatan merupakan hak dasar yang harus dipenuhi oleh negara karena berperan penting dalam mendukung kesejahteraan masyarakat. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal 28H ayat (1) menegaskan bahwa setiap orang berhak memperoleh pelayanan kesehatan, sedangkan Pasal 28H ayat (3) menyatakan bahwa setiap orang berhak atas jaminan sosial. Untuk menjamin terpenuhinya hak tersebut, Pasal 34 ayat (2) mengamanatkan negara untuk mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat, sementara Pasal 34 ayat (3) menegaskan tanggung jawab negara dalam menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan yang layak. Amanat tersebut kemudian diwujudkan melalui Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Pasal 3 menyatakan bahwa sistem jaminan sosial bertujuan menjamin terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan keluarganya, sedangkan Pasal 19 ayat (2) menegaskan bahwa jaminan kesehatan diselenggarakan untuk menjamin peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Selain itu, Pasal 20 ayat (1) memastikan bahwa jaminan kesehatan dapat diikuti oleh seluruh masyarakat, termasuk kelompok yang iurannya dibayarkan oleh pemerintah sebagaimana diatur dalam Pasal 17 ayat (4) dan ayat (5). Berdasarkan ketentuan tersebut, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) berperan dalam menjamin akses pelayanan kesehatan yang adil, merata, dan berkelanjutan bagi seluruh penduduk Indonesia.

Pelaksanaan JKN terus berkembang sebagai upaya pemerintah dalam memperluas perlindungan kesehatan bagi seluruh masyarakat Indonesia. Berdasarkan Pasal 6 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018, seluruh penduduk Indonesia diwajibkan menjadi peserta jaminan kesehatan dan terdaftar pada BPJS Kesehatan. Ketentuan tersebut mendorong peningkatan cakupan kepesertaan JKN dari tahun ke tahun. Peningkatan jumlah peserta turut meningkatkan pemanfaatan pelayanan kesehatan karena setiap peserta berhak memperoleh pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif sesuai kebutuhan medis sebagaimana diatur dalam Pasal 46 ayat (1) dan ayat (3). Selain itu, peserta dapat mengakses pelayanan kesehatan tingkat pertama maupun pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan sebagaimana diatur dalam Pasal 47 ayat (1). Kondisi ini menunjukkan bahwa JKN telah memperluas akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang lebih komprehensif dan terjangkau. Namun, peningkatan jumlah peserta dan pemanfaatan pelayanan kesehatan juga berdampak pada meningkatnya kebutuhan pembiayaan sehingga pengelolaan dana JKN perlu dilakukan secara optimal untuk menjaga keberlanjutan program (Hutabarat et al., 2025).

Meningkatnya pemanfaatan pelayanan kesehatan tidak selalu berbanding lurus dengan efisiensi pembiayaan. Utilisasi pelayanan yang berlebihan atau tidak sesuai dengan kebutuhan medis berpotensi meningkatkan beban klaim yang harus ditanggung oleh JKN sehingga dapat menimbulkan tekanan terhadap keberlanjutan pembiayaan dalam jangka panjang (Ulandari & Indrayathi, 2025). Oleh karena itu, diperlukan mekanisme pengendalian yang mampu memastikan bahwa pelayanan kesehatan diberikan secara tepat, sesuai indikasi medis, serta memanfaatkan sumber daya kesehatan secara efisien. Pengendalian utilisasi menjadi penting untuk menjaga keseimbangan antara perluasan akses pelayanan kesehatan dan keberlanjutan pembiayaan JKN (Risky et al., 2026).

Salah satu mekanisme pengendalian utilisasi pelayanan kesehatan dalam JKN adalah penerapan fungsi gatekeeper melalui Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang didukung oleh sistem rujukan berjenjang. Berdasarkan Pasal 2 ayat (2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2024, sistem rujukan dilaksanakan berdasarkan kebutuhan medis pasien dan kemampuan pelayanan pada setiap fasilitas kesehatan. Selanjutnya, Pasal 7 ayat (1) mengatur bahwa rujukan dilaksanakan melalui mekanisme rujukan vertikal, rujukan horizontal, dan rujuk balik, sedangkan Pasal 8 menegaskan bahwa rujukan vertikal hanya diberikan kepada pasien yang memerlukan pelayanan dengan tingkat kemampuan yang lebih tinggi sesuai indikasi medis. Ketentuan tersebut menunjukkan bahwa FKTP memiliki peran strategis sebagai pintu masuk utama pelayanan kesehatan sekaligus pengendali pemanfaatan layanan kesehatan agar pelayanan yang diberikan tetap tepat, efektif, dan efisien.

Meskipun demikian, pelaksanaan fungsi gatekeeper dan sistem rujukan berjenjang masih menghadapi berbagai kendala. Beberapa permasalahan yang sering ditemukan meliputi keterbatasan kapasitas dan kompetensi fasilitas kesehatan, ketimpangan akses layanan, kurang optimalnya koordinasi antar tenaga kesehatan, keterbatasan sarana pendukung, serta belum konsistennya pelaksanaan prosedur rujukan yang telah ditetapkan (Salsabila et al., 2022). Kondisi tersebut dapat menyebabkan peningkatan rujukan kasus yang sebenarnya masih dapat ditangani di FKTP sehingga berpotensi meningkatkan utilisasi pelayanan rujukan dan beban pembiayaan JKN. Oleh karena itu, optimalisasi fungsi gatekeeper di FKTP menjadi langkah penting untuk memperkuat pengendalian utilisasi pelayanan kesehatan, meningkatkan efisiensi penggunaan sumber daya kesehatan, serta mencegah terjadinya defisit pembiayaan JKN.

Pembahasan

Dalam sistem pelayanan kesehatan, fungsi gatekeeper menempatkan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) sebagai pintu masuk utama bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam memperoleh pelayanan kesehatan. Sebagai kontak pertama bagi peserta, FKTP berperan dalam memberikan pelayanan kesehatan primer, melakukan penapisan awal terhadap kondisi pasien, serta menentukan kebutuhan pelayanan lanjutan berdasarkan indikasi medis (Hadiwijaya et al., 2025). Selain memberikan pelayanan dasar, FKTP juga berfungsi mengendalikan sistem rujukan berjenjang dengan memastikan bahwa pasien yang dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut benar-benar memerlukan pelayanan yang tidak dapat diselesaikan di tingkat primer. Melalui peran tersebut, FKTP berkontribusi dalam menjaga kesinambungan pelayanan, meningkatkan efisiensi pemanfaatan sumber daya kesehatan, serta mendukung pengendalian biaya pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan JKN (Zahrina et al., 2023).

Meskipun memiliki peran yang strategis, pelaksanaan fungsi gatekeeper di FKTP masih menghadapi berbagai kendala yang menyebabkan efektivitasnya belum optimal. Keterbatasan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan, ketersediaan alat diagnostik, fasilitas laboratorium, serta obat-obatan dapat mengurangi kemampuan FKTP dalam menangani kasus secara komprehensif (Semarajana et al., 2022; Arofah et al., 2026). Dari aspek sumber daya manusia, masih terdapat variasi kompetensi tenaga kesehatan dalam menangani kasus nonspesialistik, tingginya beban kerja, serta belum optimalnya pelatihan berkelanjutan yang mendukung pengambilan keputusan klinis dan pengelolaan rujukan (Hadiwijaya et al., 2025; Arofah et al., 2026). Selain itu, pelaksanaan sistem rujukan juga masih menghadapi berbagai kendala, seperti proses administrasi yang belum efisien, koordinasi antar fasilitas kesehatan yang belum optimal, serta kepatuhan terhadap prosedur rujukan yang masih bervariasi (Salsabila et al., 2022). Kondisi tersebut menunjukkan bahwa optimalisasi fungsi gatekeeper tidak hanya bergantung pada kompetensi tenaga kesehatan, tetapi juga pada kesiapan sistem pelayanan serta dukungan sumber daya yang memadai.

Selain faktor internal fasilitas kesehatan, keberhasilan fungsi gatekeeper juga dipengaruhi oleh pemahaman dan perilaku peserta JKN. Sebagian peserta masih beranggapan bahwa pelayanan di rumah sakit lebih lengkap dan lebih baik dibandingkan pelayanan di FKTP sehingga cenderung meminta rujukan meskipun kondisi kesehatannya masih dapat ditangani di tingkat primer (Semarajana et al., 2022). Rendahnya pemahaman mengenai fungsi FKTP dan mekanisme rujukan berjenjang turut memengaruhi kepatuhan peserta terhadap alur pelayanan yang telah ditetapkan. Di samping itu, ketimpangan mutu pelayanan dan ketersediaan sumber daya kesehatan antarwilayah dapat memengaruhi tingkat kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan primer (Arofah et al., 2026). Akibatnya, fungsi gatekeeper belum dapat berjalan secara optimal karena keputusan rujukan tidak selalu didasarkan pada kebutuhan medis, tetapi juga dipengaruhi oleh preferensi peserta terhadap fasilitas kesehatan tingkat lanjut.

Belum optimalnya fungsi gatekeeper berdampak langsung pada meningkatnya utilisasi pelayanan kesehatan rujukan dan pembiayaan JKN. Ketika kasus nonspesialistik yang sebenarnya dapat ditangani di FKTP dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut, pemanfaatan layanan spesialistik dan rawat inap cenderung meningkat sehingga menambah beban pelayanan rumah sakit (Semarajana et al., 2022). Kondisi tersebut juga menyebabkan peningkatan nilai klaim yang harus ditanggung oleh BPJS Kesehatan karena biaya pelayanan di tingkat lanjutan umumnya lebih tinggi dibandingkan biaya pelayanan di FKTP (Ulandari & Indrayathi, 2025). Apabila kondisi ini berlangsung secara terus-menerus, peningkatan utilisasi yang tidak sesuai kebutuhan medis dapat menimbulkan ketidakefisienan penggunaan sumber daya kesehatan dan memperbesar risiko terjadinya defisit pembiayaan JKN. Oleh karena itu, penguatan fungsi gatekeeper menjadi salah satu strategi penting dalam mengendalikan pemanfaatan pelayanan kesehatan agar tetap sesuai dengan indikasi medis dan kebutuhan pasien.

Optimalisasi fungsi gatekeeper perlu dilakukan melalui penguatan kapasitas FKTP, baik dari aspek sumber daya manusia, sarana dan prasarana, maupun sistem pelayanan. Peningkatan kompetensi tenaga kesehatan melalui pelatihan berkelanjutan diperlukan untuk memperkuat kemampuan penanganan kasus, pengambilan keputusan klinis, serta pengelolaan rujukan yang tepat (Arofah et al., 2026). Di sisi lain, penyediaan fasilitas penunjang pelayanan yang memadai, termasuk alat diagnostik, obat-obatan, dan teknologi informasi kesehatan, dapat meningkatkan kemampuan FKTP dalam menyelesaikan lebih banyak kasus di tingkat primer. Penguatan mutu pelayanan juga perlu diarahkan pada upaya promotif, preventif, serta pengelolaan penyakit kronis sehingga kebutuhan kesehatan masyarakat dapat ditangani secara lebih komprehensif tanpa harus selalu dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut (Arofah et al., 2026).

Selain peningkatan kapasitas FKTP, penguatan sistem rujukan dan edukasi peserta JKN menjadi langkah penting dalam mendukung efektivitas fungsi gatekeeper. Sistem rujukan yang terintegrasi dan berbasis teknologi informasi dapat meningkatkan ketepatan rujukan, mempercepat koordinasi antar fasilitas kesehatan, serta mendukung pengambilan keputusan yang lebih efektif (Risky et al., 2026). Edukasi kepada peserta JKN mengenai peran FKTP, manfaat sistem rujukan berjenjang, dan prosedur pemanfaatan pelayanan kesehatan juga perlu ditingkatkan agar masyarakat memahami pentingnya pelayanan kesehatan primer sebagai kontak pertama dalam sistem pelayanan kesehatan. Dengan meningkatnya pemahaman peserta JKN, pemanfaatan pelayanan kesehatan diharapkan menjadi lebih tepat dan sesuai dengan kebutuhan medis sehingga dapat mendukung efisiensi pelayanan dan pembiayaan kesehatan (Arofah et al., 2026).

Optimalisasi fungsi gatekeeper juga memerlukan dukungan kebijakan yang terintegrasi antara pemerintah, BPJS Kesehatan, dan FKTP. Pemerintah perlu memperkuat kapasitas FKTP melalui pemerataan tenaga kesehatan, penyediaan sarana dan prasarana yang memadai, serta pengembangan sistem informasi kesehatan yang terintegrasi. BPJS Kesehatan dapat mendukung upaya tersebut melalui pemantauan pola rujukan secara berkala, pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya, serta pemberian umpan balik kepada FKTP untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Sementara itu, FKTP perlu terus meningkatkan mutu pelayanan dan memperkuat edukasi kepada peserta mengenai alur pelayanan kesehatan yang sesuai. Sinergi antar pemangku kepentingan tersebut diharapkan mampu meningkatkan efektivitas fungsi gatekeeper, menekan rujukan yang tidak diperlukan, meningkatkan efisiensi pemanfaatan sumber daya kesehatan, serta mendukung keberlanjutan pembiayaan JKN dalam jangka panjang.

Kesimpulan

Optimalisasi fungsi gatekeeper pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) memiliki peran penting dalam menjaga efisiensi pelayanan kesehatan dan keberlanjutan pembiayaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Sebagai pintu masuk utama pelayanan kesehatan, FKTP berfungsi memberikan pelayanan kesehatan primer, melakukan penapisan kasus, serta mengendalikan rujukan agar pelayanan kesehatan diberikan sesuai dengan kebutuhan medis pasien. Namun, pelaksanaan fungsi tersebut masih menghadapi berbagai kendala, seperti keterbatasan sumber daya manusia, sarana dan prasarana pelayanan, kompetensi tenaga kesehatan, serta rendahnya pemahaman sebagian peserta JKN mengenai sistem rujukan berjenjang. Kondisi tersebut dapat meningkatkan rujukan yang tidak diperlukan, memperbesar utilisasi pelayanan kesehatan tingkat lanjut, serta menambah beban pembiayaan JKN. Oleh karena itu, penguatan kapasitas FKTP, perbaikan sistem rujukan, peningkatan edukasi peserta, serta dukungan kebijakan yang terintegrasi menjadi langkah penting untuk meningkatkan efektivitas fungsi gatekeeper dalam mendukung efisiensi pelayanan kesehatan dan mencegah risiko defisit pembiayaan JKN.

Saran

Pemerintah, BPJS Kesehatan, dan FKTP perlu memperkuat kolaborasi dalam mengoptimalkan fungsi gatekeeper melalui peningkatan kompetensi tenaga kesehatan, penyediaan sarana dan prasarana yang memadai, serta pengembangan sistem rujukan yang terintegrasi berbasis teknologi informasi. Selain itu, diperlukan upaya edukasi yang berkelanjutan kepada peserta JKN mengenai peran FKTP dan pentingnya mengikuti mekanisme rujukan berjenjang agar pemanfaatan pelayanan kesehatan lebih sesuai dengan kebutuhan medis. Dengan dukungan sumber daya yang memadai, sistem pelayanan yang efektif, serta partisipasi aktif masyarakat, fungsi gatekeeper diharapkan dapat berjalan lebih optimal sehingga mampu meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, mengendalikan utilisasi pelayanan rujukan, dan menjaga keberlanjutan pembiayaan JKN dalam jangka panjang.

Referensi

Arofah, N., Banowati, L., Yulistiyana, L. N., Alimmuddin, A., & Khasanah, Y. Y. (2026). Literatur review: Peran BPJS Kesehatan dalam penguatan layanan primer. PubHealth Jurnal Kesehatan Masyarakat, 4(4), 418–426. https://doi.org/10.56211/pubhealth.v4i4.1366

Hadiwijaya, H., Alexsander, A., & Dani, R. (2025). Model gate keeper pusat pelayanan kesehatan masyarakat (Studi di Unit Pelayanan Teknis Daerah Kesehatan Masyarakat Ujung Karang Kabupaten Bengkulu Tengah). Jurnal Manajemen Modal Insani dan Bisnis (JMMIB), 6(1), 181–193. https://doi.org/10.61567/jmmib.v6i1.237

Hutabarat, H. P., Mawarni, D., & Gurning, F. P. (2025). Analisis pemanfaatan pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) kesehatan di Indonesia: A literature review. Jurnal Kolaboratif Sains, 8(7), 4298–4307. https://doi.org/10.56338/jks.v8i7.7799

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2024). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2024 tentang sistem rujukan pelayanan kesehatan perseorangan. https://peraturan.bpk.go.id/Details/308445/permenkes-no-16-tahun-2024

Pemerintah Republik Indonesia. (2018). Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2018 tentang jaminan kesehatan. Sekretariat Kabinet Republik Indonesia. https://peraturan.bpk.go.id/Details/94711/perpres-no-82-tahun-2018

Republik Indonesia. (1945). Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. https://bphn.go.id/data/documents/uud_1945.pdf

Republik Indonesia. (2004). Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang sistem jaminan sosial nasional. https://peraturan.bpk.go.id/Details/40787

Risky, S., Darmawati, Yuliastuti, N. K., Risnawati, & Hernawati. (2026). Analisis kapitasi berbasis kinerja dalam meningkatkan efektivitas sistem rujukan dan kinerja pelayanan primer. Jurnal Edukasi Citra Olahraga, 6(1), 165–178. https://doi.org/10.38048/jor.v6i1.6556

Salsabila, C., Hidayani, K. R., Subagio, Y. P., & Gurning, F. P. (2022). Gambaran pelaksanaan rujukan berjenjang BPJS Kesehatan di Indonesia. Glosains: Jurnal Sains Global Indonesia, 3(2), 42–48. https://doi.org/10.36418/GLOSAINS.V3I2.87

Semarajana, I., Suwedia, I. N. G. B. W., Daruki, M. W., & Damayanti, A. A. S. S. (2022). Faktor-faktor yang berhubungan dengan tingginya rujukan kasus non spesialistik oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama di era Jaminan Kesehatan Nasional: Systematic review. Jurnal Administrasi Rumah Sakit Indonesia, 8(3). https://doi.org/10.7454/arsi.v8i3.3486

Ulandari, L. P. S., & Indrayathi, P. A. (2025). Utilization review pada Jaminan Kesehatan Nasional: Implementasi, tantangan dan komponen essensial. Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia, 10(2). https://doi.org/10.7454/eki.v10i2.1153

Zahrina, Z., Ramadani, R. V., Nurlatifah, S., Andalan, A., Gani, A., Kurniawaty, G., & Setiawan, E. (2023). Pelayanan kesehatan primer sebagai gatekeeper dan kebijakan diskusi peer review: Antara kualitas dan realitas untuk menurunkan kasus rujukan non spesialistik. Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia, 8(2), 7–18. https://doi.org/10.7454/eki.v8i2.5482