No bastan las ideas: crónica de una tarde sobre cambio, fracaso y sostén.

La sala estaba llena para hablar de una pregunta incómoda: transformar la sanidad pública, ¿es posible el cambio?

No era una pregunta nueva. Probablemente, nadie de los que estábamos allí la escuchaba por primera vez. Llevamos años formulándola de muchas maneras: en congresos, comisiones, planes estratégicos, jornadas profesionales, informes, conversaciones de pasillo y cafés apresurados entre consulta y consulta. Sabemos que el sistema sanitario necesita cambiar. Lo sabemos desde hace tiempo. Lo repetimos con frecuencia. Lo escribimos en documentos. Lo incorporamos a presentaciones. Lo pronunciamos con solemnidad cuando toca hablar de futuro.

Pero quizá por eso mismo la pregunta resultaba más incómoda.

Porque no preguntaba solo si el cambio era deseable. Eso ya casi nadie lo discute. Preguntaba si era realmente posible. Y, sobre todo, preguntaba algo más difícil: si sabemos tanto sobre lo que habría que cambiar, por qué seguimos cambiando tan poco.

El Colegio Médico de Orense había convocado aquella tarde dentro de su ciclo de controversias y transversalidad. La presentación de José Luis Jiménez Martínez situó bien el marco. No habló de una crisis repentina ni de una moda pasajera. Habló de una sanidad pública que nació con ilusión, con propósito colectivo, con una energía fundacional que muchos aún recuerdan. Habló también de cómo, poco a poco, fueron apareciendo las grietas: la rigidez organizativa, la dificultad para adaptarse a una sociedad distinta, el incremento de la demanda, la cronicidad, el envejecimiento, la presión asistencial y la distancia creciente entre lo que el sistema fue diseñado para hacer y lo que hoy se le pide que haga.

Hubo una idea que quedó suspendida desde el principio: la práctica profesional que muchos aprendimos a considerar normal, una práctica empática, comprometida, resolutiva y cercana al paciente, empieza a parecer una heroicidad.

Y cuando cuidar bien empieza a parecer heroico, algo serio está pasando.

Por eso decidí no empezar la charla hablando de esperanza. Tampoco de innovación. Ni de liderazgo. Ni de las oportunidades del cambio. Todo eso puede ser importante, pero a veces llega demasiado pronto. Antes de hablar de cambio, quizá conviene hablar de lo que nos pasa cuando intentamos cambiar y no conseguimos sostenerlo.

Así que empecé contando un fracaso.

No un fracaso abstracto, sino uno propio. Personal y profesional. La experiencia del Hospital Militar de Sevilla durante la pandemia.

Durante aquellos meses, la administración recuperó en tiempo récord el antiguo edificio del Hospital Militar y allí se abrió un espacio asistencial singular. No era un hospital convencional. Dependía administrativamente del Hospital Virgen del Rocío, pero atendía pacientes procedentes de distintos hospitales de la provincia. Estaba físicamente separado del hospital matriz. Y esa distancia, que podía haber sido una dificultad, terminó siendo una oportunidad.

Aquel edificio funcionó durante un tiempo como un lienzo en blanco.

No porque no hubiera problemas. Los había, y muchos. No porque la pandemia fuera un escenario amable. Fue una experiencia dura, dolorosa, atravesada por incertidumbre, miedo y cansancio. Pero en medio de todo aquello aparecieron formas de trabajo distintas. Equipos multidisciplinares. Menos burocracia. Decisiones más cercanas al paciente y al profesional. Más colaboración entre hospitales. Más transversalidad. Menos peso de algunas inercias culturales que en los grandes hospitales llevan décadas sedimentadas.

Durante un tiempo, muchas cosas que parecían imposibles se hicieron.

Y después, un día, aquello murió.

No murió porque faltaran profesionales comprometidos. No murió porque no hubiera aprendizaje. No murió porque los pacientes no se beneficiaran o porque quienes trabajaban allí no percibieran valor en el modelo. Murió porque las condiciones que podían sostenerlo dejaron de estar. Porque quienes podían haber protegido aquella experiencia miraron hacia otro lado. Porque el sistema, cuando pasa la emergencia, tiende a recuperar su forma anterior.

Desde entonces me acompaña una pregunta que probablemente fue el verdadero origen de la charla de Orense: ¿qué ocurrió allí?

O formulado de otra manera: ¿por qué algo que funcionó, que generó valor y que cambió dinámicas culturales desapareció casi con la misma rapidez con la que había aparecido?

La pandemia nos dejó una enseñanza incómoda. Demostró que el sistema sanitario sí podía cambiar. Que podía romper silos, modificar circuitos, redistribuir tareas, acelerar decisiones, incorporar telemedicina, crear equipos nuevos, trabajar con menos jerarquía y más propósito compartido. La gente se nos moría por los pasillos. No era una metáfora. Y cuando el propósito fue tan evidente, muchas defensas organizativas cayeron.

Pero la pandemia también nos enseñó otra cosa, quizá más dura: saber cambiar bajo presión no significa saber sostener el cambio cuando la presión desaparece.

Volvimos a la normalidad. O eso dijimos. Pero en muchos casos, volver a la normalidad significó volver a nuestras zonas de confort. A los silos. A la jerarquía clásica. A las métricas de siempre. Al contrato programa. A la lista de espera como lenguaje casi único de la gestión. A la actividad como refugio. A la idea de que lo urgente siempre tiene derecho a devorarlo todo.

Por eso traje a Bertolt Brecht y aquella frase que tanto me gusta: no corren buenos tiempos para la lírica.

No la usé como adorno literario. La usé porque expresa bien la sensación de muchos profesionales cuando escuchan hablar de transformación, innovación o humanización. Las palabras son hermosas. Las presentaciones, a veces, también. Pero luego uno vuelve a su planta, a su consulta, a su centro de salud, a su despacho directivo, a su sala de espera saturada, a su paciente complejo, a su familia que necesita una conversación difícil, a su equipo cansado, a sus objetivos de actividad, a sus restricciones presupuestarias, a su correo lleno de urgencias, y la lírica se estrella contra la realidad.

No es que falten ideas. Quizá ideas sobran.

Lo que faltan son condiciones.

Esa fue una de las ideas centrales de la tarde. El cambio no fracasa solo porque falte actitud. Decir eso es demasiado cómodo. A veces se dice que los profesionales se resisten, que no quieren, que no tienen voluntad, que están instalados en la queja o en la comodidad. Puede ocurrir, claro. Somos humanos. Pero esa explicación se queda corta y, además, es injusta.

Muchas veces el cambio no fracasa por falta de voluntad, sino por exceso de inercia.

Inercia de estructuras. De incentivos. De culturas profesionales. De métricas. De jerarquías. De agendas. De formas de poder. De lenguajes que ya no describen bien la realidad. De modelos organizativos que funcionaron razonablemente bien para otro tiempo, pero que hoy se enfrentan a problemas distintos.

Porque quizá el sistema sanitario actual no está exactamente roto. Esa afirmación tiene algo de trampa. El sistema funciona. Produce actividad. Atiende pacientes. Resuelve procesos. Mantiene hospitales abiertos, consultas funcionando, urgencias activas, quirófanos programados, profesionales trabajando al límite.

El problema es otro: funciona demasiado bien para un mundo que ya no existe del todo.

Fue diseñado para la enfermedad aguda, para el episodio, para la hiperespecialización, para la jerarquía, para la producción, para una medicina centrada en resolver problemas delimitados. Pero hoy convivimos con cronicidad, fragilidad, multimorbilidad, soledad, dependencia, salud mental, desigualdad, medicalización de la vida cotidiana, expectativas crecientes de la ciudadanía y una demanda que no deja de aumentar.

Seguimos intentando meter pacientes complejos en estructuras pensadas para problemas simples.

Y luego nos sorprendemos de que algo no encaje.

En la charla utilicé una frase que resume bastante bien esta tensión: tenemos organizaciones sobremanajeadas para gestionar lo urgente y sublideradas para transformar lo importante.

La jerarquía no es inútil. Sería absurdo decirlo. La jerarquía organiza, ordena, distribuye responsabilidad, permite que muchas cosas funcionen. El problema aparece cuando pretendemos que esa misma estructura, diseñada para garantizar funcionamiento, sea también la única capaz de producir transformación profunda. Porque transformar exige otras capacidades: escucha, red, confianza, experimentación, protección, permiso, aprendizaje, conversación incómoda, lectura de poder, conexión entre silos y decisión sostenida.

Ahí apareció una de las metáforas más útiles de la tarde: la catedral y el bazar.

La catedral representa el cambio diseñado desde arriba. Un arquitecto central. Planos perfectos. Jerarquía. Permiso. Orden. Control. La catedral tiene su belleza y su utilidad. Nadie debería despreciarla sin más. Pero nuestras organizaciones sanitarias están llenas de catedrales. Demasiadas veces esperamos que el cambio llegue en forma de documento marco, estrategia institucional, comisión formal o plan director.

El bazar es otra cosa.

El bazar es más ruidoso. Más imperfecto. Más abierto. En el bazar, las soluciones emergen desde quienes están cerca del problema. Hay contribución distribuida, confianza, reciprocidad, aprendizaje en tiempo real. No sustituye a la catedral, pero la complementa. Y en sanidad necesitamos más bazares si queremos que el conocimiento real del sistema aparezca.

Durante la experiencia del Hospital Militar, aquel bazar existió.

Y una de las escenas que mejor lo explica no tiene que ver con grandes decisiones clínicas ni con reuniones estratégicas. Tiene que ver con la gente de la limpieza.

En aquellas mañanas, mientras revisábamos pacientes y organizábamos el trabajo, las personas de limpieza entraban y salían de las habitaciones de aislamiento. Pasaban tiempo allí. Mucho más tiempo del que a veces pasábamos los médicos. Nosotros íbamos deprisa. Demasiados pacientes. Demasiada presión. Preguntábamos por la fiebre, por la dificultad respiratoria, por la saturación, por el síntoma urgente. Ellas hablaban con los pacientes mientras limpiaban. Escuchaban cosas que nosotros no escuchábamos. Detectaban necesidades que no entraban en nuestros formularios. Percibían miedos, incomodidades, detalles de experiencia hospitalaria que podían mejorar la atención.

Y pudieron contarlo porque había confianza.

No porque alguien hubiera diseñado un protocolo de participación del personal de limpieza. No porque existiera un comité formal de experiencia del paciente. Lo contaban porque podían sentarse, hablar, aportar y ser escuchadas. Porque el bazar existía. Porque la organización, por un tiempo, permitió que circulara conocimiento que normalmente queda invisible.

Esa escena dice más sobre transformación que muchos documentos.

También dice algo que solemos olvidar: en nuestras organizaciones hay profesionales puente, equipos ocultos, personas que no aparecen en el organigrama, pero sostienen conexiones esenciales. La administrativa que sabe cómo desbloquear un circuito. La enfermera que conecta servicios que no se hablan. El médico de familia que mantiene una relación real con el hospital. El celador que sabe dónde se atasca un proceso. La TCAE que detecta lo que nadie ha preguntado. El clínico que traduce lenguajes entre especialidades. La persona que no manda, pero influye. La que no firma planes, pero sostiene prácticas.

Muchas veces no usamos esa inteligencia distribuida. Ni siquiera la vemos.

Y ahí entra otra dimensión incómoda: el poder.

Hablar de cambio sin hablar de poder es hacer literatura. Buena literatura quizá, pero insuficiente. El poder no está repartido de manera equitativa en las organizaciones sanitarias. No todos pueden decidir lo mismo. No todos pueden abrir una sala. No todos pueden modificar agendas. No todos pueden proteger un proyecto. No todos pueden liberar tiempo. No todos pueden cambiar prioridades. No todos pueden decir que una iniciativa merece sostén presupuestario, jurídico o institucional.

Por eso hay una contradicción que debemos mirar de frente. A veces pedimos transformación desde abajo, pero no generamos condiciones desde arriba. Pedimos compromiso a los profesionales, pero no les damos tiempo. Les pedimos que innoven, pero les medimos solo actividad. Les pedimos que humanicen, pero les obligamos a dar malas noticias en espacios indignos. Les pedimos que lideren, pero no les dejamos decidir. Les pedimos que sostengan, pero les retiramos el sostén.

Y luego nos sorprende que se cansen.

La dependencia de héroes es una de las patologías silenciosas del sistema. Tenemos demasiadas iniciativas que funcionan mientras una persona extraordinaria las empuja. Mientras aguanta. Mientras insiste. Mientras hace horas de más. Mientras compensa con entusiasmo lo que la estructura no resuelve. Pero la gente extraordinaria también se cansa. Se va. Se quema. Se protege. Aprende a no exponerse. Y cuando eso ocurre, muchas iniciativas se deshacen.

No necesitamos más héroes agotados. Necesitamos sistemas ordinariamente humanos.

Ese fue, para mí, uno de los mensajes más importantes de la tarde. Y quizá también uno de los más difíciles de escuchar para quienes ocupan puestos de responsabilidad. Porque sostener no siempre significa hacer grandes discursos ni lanzar nuevas estrategias. A veces sostener significa algo más modesto y más exigente: no quemar más a quienes todavía intentan cambiar algo. Protegerlos. Darles permiso. Quitar obstáculos. Abrir espacios. Defenderlos cuando el sistema los absorbe. No abandonarlos cuando aparece la primera resistencia.

Sostener sin agotar también es transformar.

Después de la charla, el debate ayudó a ensanchar la mirada. José Luis Jiménez Martínez dijo algo que agradecí: no había sido una charla inspiradora, sino una charla honesta. Y quizá esa era la intención. No salir con entusiasmo de superficie, sino con una incomodidad útil.

El panel posterior permitió abrir la conversación desde ángulos distintos. Tomás Rubio, presidente del Colegio de Médicos de Navarra, aportó la mirada del profesionalismo médico y de los colegios profesionales en un momento especialmente delicado para la práctica clínica. Su presencia recordaba que la transformación sanitaria no es solo una cuestión de estructuras o modelos organizativos, sino también de identidad profesional, responsabilidad colectiva y forma de ejercer la medicina en un sistema que tensiona cada vez más los valores clásicos de la profesión.

Tomás puso además sobre la mesa una pregunta muy concreta: si conocemos experiencias de reorganización profunda como Karolinska o Vall d’Hebron, ¿por qué no las trasladamos con más decisión a otros hospitales? La pregunta no era menor. Apuntaba directamente a una de las paradojas del cambio sanitario: existen experiencias, hay conocimiento disponible, incluso hay ejemplos cercanos, pero su transferencia no ocurre de forma automática. Porque copiar un modelo no basta. Hay que entender qué ventana de oportunidad lo hizo posible, qué decisiones se tomaron, qué resistencias se asumieron y qué condiciones permitieron sostenerlo.

Jordi Varela, conectado a distancia, añadió otra clave importante. La dificultad del cambio no es solo un problema local, ni andaluz, ni gallego, ni español. Es un problema más amplio. Los sistemas sanitarios, públicos y privados, están atrapados en una actividad asistencial que muchas veces desenfoca elementos esenciales para el paciente. Señaló también algo que nos toca especialmente a los médicos: el peso de la especialización, de la identidad profesional construida alrededor del conocimiento experto, de esa tendencia a organizar la asistencia desde lo que sabemos hacer y no siempre desde lo que el paciente necesita vivir.

También introdujo una experiencia que merece atención: Kairos, en Cataluña. No como otro informe más sobre la necesidad de cambiar, sino como intento de proteger proyectos reales propuestos por equipos. Que los equipos planteen. Que se pruebe. Que se evalúe. Que la administración proteja jurídica y presupuestariamente. Que lo que no funcione se descarte y lo que funcione pueda extenderse.

Esa idea conecta con una intuición cada vez más clara: quizá no necesitamos más documentos diciendo lo que habría que hacer. Necesitamos mejores condiciones para que algunos equipos puedan hacerlo, aprender, medir, corregir y sostener.

La Escuela de Agentes del Cambio nace precisamente en esa grieta. No como una comunidad para repetir diagnósticos ni como un espacio de inspiración indefinida, sino como un intento todavía imperfecto de aprender a intervenir mejor en organizaciones complejas. Hemos trabajado sobre la taxonomía del fracaso, sobre las formas del poder, sobre las condiciones que permiten o impiden sostener cambios, sobre la necesidad de mirar mejor antes de actuar.

No tenemos soluciones definitivas.

Y quizá esa sea una de las pocas afirmaciones honestas que podemos hacer. El sistema sanitario no se va a transformar con una hoja de ruta lineal, ni con un PowerPoint brillante, ni con una estrategia impecable, ni con una apelación genérica al compromiso profesional. Las organizaciones sanitarias son sistemas complejos, atravesados por culturas, intereses, incentivos, cansancio, vocaciones, miedos, jerarquías, pacientes, historias y biografías.

Intervenir mejor exige mirar mejor.

Mirar condiciones. Mirar relaciones. Mirar quién decide. Mirar quién sostiene. Mirar quién se cansa. Mirar qué conocimiento no estamos escuchando. Mirar qué pacientes nombramos pero no incorporamos. Mirar qué profesionales ejecutan decisiones que no han diseñado. Mirar qué iniciativas dependen de una sola persona. Mirar qué discursos nos tranquilizan, pero no cambian nada.

Salí de Orense sin una respuesta cerrada a la pregunta que nos convocaba.

Quizá tampoco era el objetivo.

A veces una buena conversación no resuelve un problema, pero lo formula con más verdad. Y eso, en un sistema cansado de diagnósticos repetidos y soluciones que no arraigan, ya no es poco.

Porque puede que la sanidad pública no cambie a tiempo. Esa posibilidad existe y conviene no maquillarla. Pero incluso si eso fuera cierto, queda una pregunta más concreta, más incómoda y quizá más útil:

qué vamos a sostener mientras tanto, a quién vamos a proteger y qué pequeñas condiciones vamos a dejar creadas para que el próximo intento de cambio no vuelva a morir igual que los anteriores.

Gracias al Colegio Médico de Orense por abrir este espacio de conversación. De manera especial, gracias a Pilar Garzón, presidenta del Colegio, y a José Luis Jiménez Martínez, por la invitación, la confianza y el cuidado con el que se planteó el encuentro.

Gracias también a Tomás Rubio y Jordi Varela por sumar sus miradas al debate, y a quienes estuvieron en la sala, a quienes lo siguieron en remoto y a quienes participaron después en la conversación. Una charla así solo tiene sentido si no termina cuando acaba la intervención, sino cuando sigue generando preguntas en quienes la escuchan.

El vídeo completo del encuentro está disponible aquí:

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