Czym jest zapalenie błony śluzowej żołądka i jakie stwarza zagrożenie: przyczyny, objawy i leczenie

Zapalenie błony śluzowej żołądka to jedna z najczęstszych chorób układu pokarmowego na świecie. Według statystyk medycznych ostra postać dotyka ośmiu osiem osób na 1000, a przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka związane z infekcją bakteryjną Helicobacter pylori dotyka nawet połowy światowej populacji. Pomimo powszechnego występowania wiele osób nie traktuje tej choroby poważnie — niesłusznie. Bez odpowiedniego leczenia stan zapalny może prowadzić do powstawania wrzodów, krwawień wewnętrznych, a nawet zwiększyć ryzyko zachorowania na raka żołądka. W tym artykule omówimy, czym jest zapalenie błony śluzowej żołądka, dlaczego się pojawia, jak je rozpoznać i jakie są dostępne metody leczenia.

Czym jest zapalenie błony śluzowej żołądka?

Żołądek to jeden z najbardziej intensywnie pracujących organów układu pokarmowego. W jego wnętrzu nieustannie wytwarzany jest kwas solny oraz enzymy trawienne niezbędne do przetwarzania pokarmu. Aby ścianki żołądka nie uległy zniszczeniu pod wpływem własnych wydzielin, pokryte są specjalną warstwą ochronną — błoną śluzową.

Zapalenie żołądka to właśnie zapalenie tej błony śluzowej. Kiedy układ odpornościowy wykrywa zagrożenie dla bariery ochronnej żołądka — czy to infekcję, agresywną substancję chemiczną, czy atak autoimmunologiczny — wysyła do tkanek komórki zapalne. Reakcja zapalna to zapalenie żołądka. Stan zapalny sam w sobie jest więc reakcją obronną organizmu, jednak jeśli się przedłuża lub staje się bardzo intensywny, zaczyna niszczyć tę samą tkankę, którą ma chronić.

Klasyfikacja zapalenia błony śluzowej żołądka: rodzaje i postacie

Zapalenie błony śluzowej żołądka to pojęcie zbiorcze. Choroba ta klasyfikowana jest na podstawie kilku cech, a zrozumienie różnic ma zasadnicze znaczenie dla prawidłowego leczenia.

W zależności od przebiegu: ostre i przewlekłe

Ostre zapalenie błony śluzowej żołądka rozwija się nagle i zazwyczaj trwa krótko — od kilku godzin do kilku dni. Najczęściej wiąże się z konkretnym czynnikiem wywołującym: infekcją wirusową, nadmiernym spożyciem alkoholu, przyjmowaniem określonych leków. Po usunięciu przyczyny ostre zapalenie żołądka zwykle ustępuje samoistnie.

Przewlekłe zapalenie żołądka rozwija się stopniowo i może utrzymywać się przez miesiące, a nawet lata. Często przebiega praktycznie bezobjawowo i pacjent przez długi czas nie podejrzewa, że jest chory. Przewlekłe zapalenie żołądka zawsze wiąże się z jakimś długotrwałym czynnikiem patologicznym — na przykład z utrzymującą się infekcją Helicobacter pylori lub procesem autoimmunologicznym. Bez leczenia podstawowej przyczyny przewlekłe zapalenie żołądka nie ustępuje.

W zależności od charakteru zmian: wrzodziejące i niewrzodziejące

Wrzodziejące zapalenie błony śluzowej żołądka oznacza, że czynnik szkodliwy dosłownie niszczy błonę śluzową żołądka, pozostawiając na niej uszkodzenia — nadżerki i wrzody. Najczęściej do zapalenia żołądka erozyjnego prowadzą czynniki chemiczne: alkohol, żółć, długotrwałe przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Ten rodzaj zapalenia żołądka wiąże się z ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego.

Nieerozyjne zapalenie żołądka nie prowadzi do powstawania wrzodów, ale powoduje podrażnienie i zaczerwienienie błony śluzowej. Jego szczególna odmiana — zanikowe zapalenie żołądka — z czasem prowadzi do ścieńczenia i zaniku ściany żołądka. W przypadku zapalenia żołądka o charakterze zanikowym zaburzona jest normalna produkcja soku żołądkowego, co prowadzi do problemów z wchłanianiem najważniejszych składników odżywczych.

Zgodnie z przyczyną powstawania

Lekarze dzielą również zapalenie żołądka według etiologii (przyczyny):

• zapalenie żołądka o charakterze zakaźnym (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze);
• zapalenie żołądka wywołane lekami (spowodowane przez preparaty farmaceutyczne);
• zapalenie żołądka wywołane alkoholem;
• zapalenie żołądka wywołane stresem (występujące na tle ciężkich operacji chirurgicznych, urazów, stanów krytycznych);
• zapalenie żołądka o podłożu autoimmunologicznym;
• zapalenie żołądka eozynofilowe (rzadka postać alergiczna).

Przyczyny zapalenia błony śluzowej żołądka: co niszczy barierę ochronną żołądka?

Zakażenie bakterią Helicobacter pylori — przyczyna numer jeden

Bakteria Helicobacter pylori — najczęstsza przyczyna przewlekłego zapalenia żołądka na całym świecie. Ta spiralna bakteria posiada wyjątkową zdolność przetrwania w kwaśnym środowisku żołądka: wytwarza enzym ureazę, który neutralizuje kwas wokół niej, tworząc komfortowe warunki do życia.

H. pylori przenosi się drogą fekalno-oralną — poprzez skażoną wodę, żywność lub kontakt z osobą zakażoną przy nieprzestrzeganiu zasad higieny. Według szacunków specjalistów bakterią tą zakażona jest ponad połowa ludności Ziemi, chociaż choroba rozwija się dalece nie u wszystkich nosicieli. U części zakażonych H. pylori wywołuje przewlekłe zapalenie, które bez leczenia może przekształcić się w chorobę wrzodową, a w rzadkich przypadkach w raka żołądka.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Częste i długotrwałe przyjmowanie NLPZ — aspiryny, ibuprofenu, diklofenaku, naproksenu — jest jedną z głównych przyczyn ostrego i przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka w krajach rozwiniętych. Leki te blokują syntezę prostaglandyn — substancji, które chronią błonę śluzową żołądka. W rezultacie bariera ochronna ulega osłabieniu, a kwas żołądkowy zaczyna uszkadzać ścianki samego narządu. Ryzyko jest szczególnie wysokie w przypadku samoleczenia, przekraczania zalecanych dawek i długotrwałego stosowania.

Alkohol

Alkohol etylowy wywiera bezpośrednie działanie toksyczne na komórki błony śluzowej żołądka. Regularne lub nadmierne spożywanie alkoholu powoduje ścieńczenie warstwy ochronnej, zaburza mikrokrążenie i nasila wydzielanie kwasu. W przypadku systematycznego nadużywania alkoholu ostre zapalenie błony śluzowej żołądka przechodzi w postać przewlekłą.

Zaburzenia autoimmunologiczne

W przypadku autoimmunologicznego zapalenia żołądka układ odpornościowy omyłkowo atakuje komórki własnej błony śluzowej żołądka — przede wszystkim komórki okładzinowe, wytwarzające kwas solny i czynnik wewnętrzny Castle’a, niezbędny do wchłaniania witaminy B12. Autoimmunologiczne zapalenie żołądka często przebiega bezobjawowo i wykrywa się je dopiero na etapie rozwiniętych powikłań — niedokrwistości złośliwej lub wyraźnego niedoboru mikroelementów.

Inne przyczyny zapalenia żołądka

Do mniej powszechnych przyczyn zapalenia żołądka należą:

• stres i ciężkie stany — poważne operacje, urazy, oparzenia, posocznica. W tych stanach organizm przekierowuje dopływ krwi do narządów o znaczeniu życiowym, a żołądek znajduje się w stanie niedokrwienia, co gwałtownie obniża odporność jego błony śluzowej;
• refluks żółciowy — cofanie się żółci z dwunastnicy z powrotem do żołądka wywiera chemicznie agresywne działanie na błonę śluzową;
• radioterapia i chemioterapia — leczenie onkologiczne często towarzyszy zapaleniu błon śluzowych, w tym żołądka;
• używanie kokainy i niektórych innych substancji psychoaktywnych;
• podeszły wiek — wraz z wiekiem błona śluzowa żołądka staje się cieńsza i bardziej wrażliwa.

Jakie są objawy zapalenia żołądka?

Podstępność zapalenia żołądka polega na tym, że często przebiega ono całkowicie bezobjawowo — zwłaszcza w postaci przewlekłej. Pacjent może przez lata cierpieć na stan zapalny błony śluzowej, nie zdając sobie z tego sprawy. Objawy pojawiają się, gdy bariera ochronna ulegnie znacznemu osłabieniu, a żołądek zaczyna reagować na działanie własnych kwasów i enzymów.

Główne objawy:

• ból lub pieczenie w okolicy nadbrzusza — w górnej środkowej części brzucha (pod mostkiem). Ból może być tępy, tętniący, palący lub gryzący. Charakterystyczne jest to, że nasila się na czczo i może chwilowo ustępować po posiłku lub zażyciu leków zobojętniających kwasy. Jeśli zapalenie żołądka doprowadziło do powstania wrzodu, ból staje się wyraźniejszy i intensywniejszy;
• nudności i wymioty — częste objawy towarzyszące ostremu zapaleniu żołądka, zwłaszcza w przypadku infekcyjnego charakteru choroby;
• wzdęcia i odbijanie — uczucie przepełnienia, „rozciągania” w brzuchu, nadmierne wytwarzanie gazów;
• utrata apetytu — zmniejszenie chęci do jedzenia, szybkie uczucie sytości nawet po niewielkiej ilości jedzenia;
• zgaga — uczucie pieczenia za mostkiem związane z podwyższoną kwasowością;
• czkawka — może występować jako dodatkowy objaw.

Przesłanki do natychmiastowej wizyty u lekarza

Następujące objawy wymagają pilnej pomocy medycznej, ponieważ mogą wskazywać na krwawienie z żołądka lub perforację:

• wymioty z krwią lub wymioty przypominające kolorem fusy z kawy (sczerniała krew);
• czarne, smoliste stolce (melena) — objaw krwawienia w górnych odcinkach przewodu pokarmowego;
• nagły, silny ból brzucha;
• szybka, niewyjaśniona utrata wagi;
• trudności w połykaniu.

Jak diagnozuje się zapalenie błony śluzowej żołądka?

Nie można postawić diagnozy zapalenia błony śluzowej żołądka wyłącznie na podstawie dolegliwości, ponieważ podobne objawy występują w wielu schorzeniach narządów jamy brzusznej. W celu postawienia diagnozy lekarz stosuje zestaw badań.

Ezofagogastroduodenoskopia (EGDS, gastroskopia)

Przez usta pacjenta wprowadza się cienki, giętki endoskop z miniaturową kamerą wideo, co pozwala lekarzowi bezpośrednio obejrzeć błonę śluzową przełyku, żołądka i dwunastnicy. Endoskopista rozpoznaje wizualnie objawy zapalenia — zaczerwienienie, obrzęk, nadżerki, krwawienia. Podczas zabiegu wykonuje się biopsję — pobiera się niewielki fragment tkanki, który następnie bada się pod mikroskopem. Tylko badanie histologiczne (mikroskopowe) daje ostateczne potwierdzenie diagnozy.

Diagnostyka H. pylori

W celu wykrycia bakterii H. pylori stosuje się kilka metod:

• test oddechowy z mocznikiem — pacjent przyjmuje roztwór mocznika (urei), a jeśli H. pylori jest obecna w żołądku, bakteria rozkłada go z wydzielaniem znakowanego dwutlenku węgla, który wykrywa się w wydychanym powietrzu. Metoda ta jest nieinwazyjna, bardzo czuła i powszechnie dostępna;
• badanie kału na obecność antygenu H. pylori — pozwala wykryć antygeny bakteryjne w próbce kału;
• badanie serologiczne krwi — wykrywa przeciwciała przeciwko H. pylori, jednak jest mniej specyficzne, ponieważ przeciwciała pozostają we krwi nawet po skutecznym leczeniu;
• biopsja z szybkim testem ureazowym — fragment tkanki umieszcza się w specjalnym podłożu; jeśli obecna jest H. pylori, podłoże zmienia kolor.

Rentgen z kontrastem

Badanie rentgenowskie z użyciem środka kontrastowego (siarczanu baru) pozwala ocenić budowę i ukształtowanie błony śluzowej żołądka oraz wykryć rozległe nadżerki i wrzody. Metoda ta jest mniej miarodajna niż endoskopia, ale stosuje się ją w przypadkach, gdy gastroskopia jest przeciwwskazana lub niemożliwa do wykonania.

Badania laboratoryjne

• morfologia krwi — pozwala wykryć niedokrwistość, która rozwinęła się w wyniku przewlekłej utraty krwi lub zaburzeń wchłaniania witaminy B12 i żelaza;
• badanie kału na obecność krwi utajonej — pozwala wykryć ślady krwi w stolcu, co może wskazywać na wrzodziejące zapalenie błony śluzowej żołądka lub wrzód;
• badanie biochemiczne krwi — ocena poziomu witaminy B12, kwasu foliowego, żelaza i ferrytyny.

Jak leczy się zapalenie błony śluzowej żołądka?

Leczenie zapalenia błony śluzowej żołądka powinno zawsze mieć na celu wyeliminowanie przyczyny choroby. Tylko terapia objawowa, bez oddziaływania na pierwotną przyczynę, przyniesie jedynie tymczasowe efekty. Więcej informacji na temat przebiegu leczenia zapalenia błony śluzowej żołądka u gastroenterologa można znaleźć tutaj https://doctorpro.pl/blog/gastritis-how-to-treat-it.

Leczenie (eradykacja) H. pylori

Podstawą leczenia zapalenia błony śluzowej żołądka związanego z H. pylori jest eradykacja — całkowite wyeliminowanie bakterii. Standardowy schemat obejmuje połączenie antybiotyków (zazwyczaj klarytromycyny i amoksycyliny lub metronidazolu) z inhibitorem pompy protonowej (IPP). Kuracja trwa zazwyczaj od 10 do 14 dni i bardzo ważne jest, aby ją w pełni zakończyć — niepełna kuracja antybiotykowa zwiększa ryzyko rozwoju oporności bakterii. Skuteczność eradykacji kontroluje się za pomocą powtórnego testu oddechowego lub badania kału po 4–6 tygodniach od zakończenia terapii.

Leczenie farmakologiczne: zmniejszenie kwasowości

Niezależnie od przyczyny zapalenia błony śluzowej żołądka kluczowym elementem leczenia jest zmniejszenie agresywności treści żołądkowej. W tym celu stosuje się:

• inhibitory pompy protonowej (IPP) — najskuteczniejsze leki zmniejszające kwasowość. Blokują one pompę protonową — enzym w ścianie żołądka odpowiedzialny za wydzielanie kwasu. Należą do nich omeprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol, lansoprazol. IPP są przepisywane w większości przypadków zapalenia błony śluzowej żołądka i choroby wrzodowej;
• blokery receptorów histaminowych H2 — leki drugiego rzutu (famotydyna, cymetydyna, nizatydyna), zmniejszające wydzielanie soku żołądkowego poprzez blokowanie receptorów histaminowych. Są mniej silne niż IPP, ale skuteczne w przypadku łagodnych i umiarkowanych objawów;
• leki zobojętniające kwas — neutralizują już wytworzony kwas i zapewniają szybką, ale krótkotrwałą ulgę w objawach. Nie leczą przyczyny zapalenia błony śluzowej żołądka, ale pomagają radzić sobie z ostrym dyskomfortem;
• leki gastroprotekcyjne (sukralfat, cytrynian potasowo-bizmutowy) — otulają uszkodzoną błonę śluzową, tworząc barierę ochronną i wspomagając gojenie.

Leczenie określonych postaci zapalenia błony śluzowej żołądka:

• zapalenie błony śluzowej żołądka o podłożu autoimmunologicznym: nie istnieje specyficzna terapia pozwalająca wyeliminować proces autoimmunologiczny. Główny nacisk kładzie się na uzupełnienie niedoborów — zastrzyki z witaminą B12, preparaty żelaza, kwasu foliowego;
• zapalenie błony śluzowej żołądka wywołane stresem: leczenie podstawowego schorzenia w połączeniu z profilaktycznym przyjmowaniem inhibitorów pompy protonowej (IPP) lub blokerów H2;
• zapalenie błony śluzowej żołądka wywołane alkoholem i lekami: całkowite wyeliminowanie czynnika wywołującego w połączeniu z terapią hamującą wydzielanie kwasu;
• refluks żółciowy: w ciężkich przypadkach, które nie poddają się leczeniu farmakologicznemu, może być konieczna interwencja chirurgiczna.

Jak powinna być skomponowana dieta przy zapaleniu błony śluzowej żołądka?

Nie ma specjalnej diety — badania nie potwierdziły, że odżywianie jest główną przyczyną większości postaci tej choroby. Niemniej jednak odpowiednia dieta pomaga złagodzić objawy i przyspieszyć regenerację błony śluzowej.

W przypadku zapalenia błony śluzowej żołądka zaleca się:

• jeść często — pięć-sześć razy dziennie w niewielkich porcjach;
• unikać długich przerw między posiłkami;
• wybierać potrawy gotowane, duszone i pieczone;
• włączyć do diety płatki owsiane, chude białko (kurczak, ryby), warzywa (niekwaśne) oraz produkty fermentowane (przy dobrej tolerancji).

W przypadku zapalenia żołądka należy ograniczyć lub wykluczyć następujące produkty:

• alkohol w dowolnych ilościach;
• ostre, smażone i tłuste potrawy;
• kawa, mocna herbata, napoje gazowane;
• kwaśne produkty (cytrusy, pomidory, ocet);
• palenie (tytoń wzmaga wydzielanie kwasu i pogarsza ukrwienie błony śluzowej).

Powikłania zapalenia błony śluzowej żołądka: dlaczego nie należy lekceważyć tej choroby?

Większość przypadków ostrego zapalenia błony śluzowej żołądka przebiega bez powikłań. Jednak długotrwałe lub nieprawidłowo leczony stan zapalny może prowadzić do poważnych powikłań.

Wrzód żołądka i dwunastnicy

Jest to najczęstsze powikłanie zapalenia błony śluzowej żołądka o charakterze erozyjnym. Wrzód to głęboka wada błony śluzowej i tkanek pod nią. Jest bolesny, ma skłonność do nawrotów i może powodować krwawienie, perforację lub zwężenie.

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Krwawiąca wrzód lub erozja to stan zagrażający życiu, wymagający natychmiastowej pomocy medycznej. Objawia się wymiotami z krwią, meleną (czarnym, smolistym stolcem), nagłym osłabieniem, spadkiem ciśnienia tętniczego.

Perforacja żołądka i zapalenie otrzewnej

W ciężkich przypadkach wrzód może „wypalić” otwór w ścianie żołądka, co prowadzi do przedostania się treści żołądkowej do jamy brzusznej i rozwoju zapalenia otrzewnej — zapalenia błony wyściełającej jamę brzuszną. Jest to nagły przypadek chirurgiczny o wysokiej śmiertelności.

Niedrożność żołądka (zwężenie odźwiernika)

Bliznowacenie powstałe w wyniku licznych wrzodów lub długotrwałego stanu zapalnego może prowadzić do zwężenia ujścia żołądka — odźwiernika. Zakłóca to odprowadzanie pokarmu z żołądka i objawia się bolesnymi wymiotami, utratą masy ciała oraz odwodnieniem.

Anemia

Zapalenie żołądka może powodować dwa rodzaje anemii:

• niedokrwistość z niedoboru żelaza — w wyniku przewlekłej utraty krwi przy erozyjnym zapaleniu żołądka lub zaburzeń wchłaniania żelaza;
• niedokrwistość złośliwa (z niedoborem witaminy B12) — w przypadku autoimmunologicznego zapalenia żołądka, gdy zaburzona jest produkcja czynnika wewnętrznego Castle’a (IF), niezbędnego do wchłaniania witaminy B12.

Zanikowe zapalenie żołądka i metaplazja jelitowa

W przypadku długotrwałego przewlekłego stanu zapalnego błona śluzowa żołądka ulega stopniowej atrofii — normalne komórki gruczołowe są zastępowane przez mniej funkcjonalne. Skrajnym objawem tego procesu jest metaplazja jelitowa — stan, w którym komórki żołądka nabierają cech morfologicznych komórek jelita. Lekarze uznają metaplazję jelitową za zmianę przedrakową, wymagającą regularnej obserwacji endoskopowej.

Rak żołądka

Przewlekłe zapalenie żołądka o charakterze zanikowym, związane z H. pylori, oraz autoimmunologiczne zapalenie żołądka istotnie zwiększają ryzyko rozwoju gruczolakoraka żołądka, a także chłoniaka żołądka (MALT). Właśnie dlatego wczesne wykrywanie i leczenie H. pylori jest najważniejszym środkiem profilaktyki raka żołądka.

Zapobieganie zapaleniu błony śluzowej żołądka: jak zmniejszyć ryzyko zachorowania

Ponieważ główne przyczyny zapalenia błony śluzowej żołądka są dobrze zbadane, większości przypadków tej choroby można uniknąć, przestrzegając kilku podstawowych zasad:

• higiena — ochrona przed H. pylori: dokładne mycie rąk po skorzystaniu z toalety i przed posiłkiem, picie przegotowanej lub przefiltrowanej wody, prawidłowe przygotowywanie potraw — wszystko to znacznie zmniejsza ryzyko zakażenia H. pylori. W krajach o wysokim poziomie higieny częstość występowania tej infekcji jest znacznie niższa;
• rozważne stosowanie NLPZ: jeśli z przyczyn medycznych musisz regularnie przyjmować NLPZ, omów z lekarzem możliwość jednoczesnego przepisania inhibitorów pompy protonowej (IPP) w celu ochrony żołądka. Nigdy nie należy przyjmować aspiryny, ibuprofenu ani innych NLPZ dłużej niż zalecany cykl leczenia i w dawkach przekraczających zalecenia;
• ograniczenie spożycia alkoholu i rzucenie palenia: palenie nie tylko zwiększa kwasowość żołądka, ale także pogarsza ukrwienie jego ścianek i spowalnia gojenie. Alkohol niszczy barierę śluzową. Oba czynniki w połączeniu wielokrotnie zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju zapalenia żołądka i wrzodów;
• radzenie sobie ze stresem: stres psycho-emocjonalny sam w sobie nie jest bezpośrednią przyczyną zapalenia żołądka, ale wzmacnia wydzielanie kwasu żołądkowego i osłabia właściwości ochronne błony śluzowej. Regularne praktyki relaksacyjne — medytacja, joga, Tai Chi, umiarkowana aktywność fizyczna — mają pozytywny wpływ na stan przewodu pokarmowego;
• wczesne zwracanie się do lekarza: wszelkie objawy ze strony żołądka, które nie ustępują samoistnie w ciągu kilku dni, wymagają konsultacji lekarskiej. Im wcześniej zostanie postawiona diagnoza i rozpoczęte leczenie, tym mniejsze jest ryzyko przewlekłego przebiegu choroby i rozwoju powikłań.

Rokowanie: czego można oczekiwać po leczeniu zapalenia błony śluzowej żołądka

Rokowanie w przypadku zapalenia błony śluzowej żołądka jest w większości przypadków korzystne. Ostre zapalenie błony śluzowej żołądka zazwyczaj ustępuje całkowicie po wyeliminowaniu czynnika wywołującego. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka wymaga dłuższego i ukierunkowanego leczenia, jednak przy odpowiedniej terapii i kontroli choroby podstawowej następuje trwała remisja.

Skuteczna eradykacja H. pylori nie tylko eliminuje stan zapalny, ale także znacznie zmniejsza ryzyko nawrotu choroby wrzodowej i raka żołądka. Według danych z wieloletnich obserwacji u pacjentów z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka wywołanym przez H. pylori po skutecznym leczeniu ryzyko powikłań onkologicznych zmniejsza się kilkukrotnie.

W przypadku pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem błony śluzowej żołądka rokowanie zależy od ścisłej kontroli poziomu witaminy B12 i terminowego leczenia niedokrwistości z niedoboru witaminy B12. Pacjenci z atroficznym zapaleniem błony śluzowej żołądka i metaplazją jelitową wymagają regularnej obserwacji endoskopowej — raz na 1–3 lata, w zależności od stopnia nasilenia zmian.