La polémica sobre el cambio a medicamentos biosimilares en pacientes de EII y otras inmunomediadas

El tema de los llamados “medicamentos biosimilares” y lo que se da en llamar “switch” (cambio) desde medicamentos como Remicade, Humira, Stelara, etc. hacia sus hermanas gemelas de marca blanca, ha sido un tema tratado y discutido desde hace tiempo dentro de las asociaciones de pacientes. El tema ha generado comunicados al respecto, no pocos, y no pequeños, porque el tema se las trae (1, 2, 3, 4…).

¿Cómo y por qué se está haciendo?

Podemos observar que en general este proceso de switch se está haciendo de forma rápida. A groso modo:

• No me constan casos donde el switch se haya realizado sin informar previamente al paciente, aunque sé que la posibilidad ha sido debatida a nivel científico y no pocos científicos catalogan la idea de poco ética, cuanto menos.
• Nos llega información de que no se está dando al paciente opción alguna, solamente se le informa del cambio (“lentejas”). Los que confían mucho en su médico no han tenido el más mínimo inconveniente. Esa confianza de la que hablo tiene mucho que ver en el resultado final… lo veremos enseguida.
• El principal argumento para abogar por este switch de biológico de referencia a biosimilar es que conlleva un ahorro de dinero. Aunque no es exactamente lo mismo, podría decirse que es similar a la forma en la que un genérico cuesta menos dinero que un medicamento “de marca”.

Respuesta (médica y verbal) de los pacientes

En la inmensa mayoría de casos, como es de desear, la situación del paciente es exactamente la misma después del cambio. Lógicamente, nadie espera una mejora con el cambio, sino seguir igual de bien que antes. ¿El paciente sigue estable y se gasta menos dinero? Objetivo conseguido. “Check”.

Pero en ciertos grupos de pacientes, incluso en aquellos que no han tenido problemas médicos por el cambio a biosimilares, la postura hacia este cambio es de protesta. Muchos de estos pacientes están congregándose en grupos que se hacen llamar “anti-biosimilares” o “de afectados por biosimilares”.

Cuando estas personas dicen estar “afectadas”, a veces no les ha pasado nada pero ya perciben el cambio de una forma negativa y por eso utilizan la palabra “afectar”. En otros casos, es un hecho contrastado que han aumentado las diarreas y los dolores abdominales, como si el biosimilar no les hiciera efecto.

Analizar a estos subgrupos de pacientes y cómo han llegado a estas situaciones/conclusiones queda fuera de esta lectura, pero sí que hay matices importantes a tener en cuenta en la cuestión y vaya por delante que no todos estos matices van a ser de nuestro agrado como pacientes. Aunque el hombre prefiere creer lo que preferiría que fuese cierto, no hemos llegado tan lejos en medicina a base de creencias precisamente.

Veamos qué tenemos en todo el panorama, a un lado y al otro de la balanza. Para ello me pondré dos sombreros, el de paciente con más de 30 años de experiencia y tratamientos a cuestas, y el de investigador científico de datos con buena comprensión del mundo de los ensayos clínicos, sus resultados y lo que esto significa en el mundo real. ¿Quién dijo que ver doble era malo?

Primero, lo que no nos va a gustar y nos negaremos a aceptar como pacientes:

NO, los biosimilares no son “diferentes” de la manera en la que tú crees

Estas moléculas biosimilares tienen el mismo efecto terapéutico en el organismo que las moléculas “de referencia”, y por eso se han ganado la certificación de “biosimilares”. No se las llama así gratis. Esto está probado experimentalmente y por aquí no hay nada que rascar, sin importar quién no se lo crea esto va a seguir siendo una realidad contrastada. Algunos grupos contrarios al “switch” tienen buenos argumentos y han estudiado unos mínimos de ciencia médica antes de comunicar su postura. Otros, se basan en argumentos falaces o directamente creencias y suposiciones y frases hechas o eslóganes, más que en datos reales. Como todos los grupos que se posicionan en favor o en contra de algo, la calidad de sus argumentos dependerá de la calidad de su líder. Cuando uno de estos grupos de opinión se basa en paranoias, en miedos o en desconfianzas, nadie en las sociedades científicas los escucha, y nada van a cambiar. El tema de los biosimilares se puede debatir y este debate se puede vencer, pero solamente con las armas adecuadas. Esto es, a golpe de datos y estudios, como todo en el sector científico. Todo lo demás es hablar por hablar.

Hasta aquí las “malas” noticias. Ahora veamos todo lo que tenemos en el otro lado de la balanza:

El switch a los biosimilares no está exento de problemas que SÍ que podemos esgrimir

Los pacientes tenemos ciertas “armas” (aunque es preferible no vivir esto como una guerra). Con ellas es con lo que tenemos que hacer palanca, siempre con un posicionamiento científicamente serio. A saber:

Problema 1: Indicios razonables de efecto nocebo

El biosimilar es el mismo medicamento, sí, pero un “switch” rápido, sin informar previamente al paciente, sin darle tiempo para generar confianza, tiene indicios de que genera un “efecto nocebo”.

El efecto nocebo es el contrario, por así decirlo, del efecto placebo. Es el empeoramiento de los síntomas o signos de una enfermedad por la “mala expectativa” que monta el paciente en su cabeza respecto a la sustancia que le administran.

Nótese que he dicho “en la cabeza”, porque tiene origen psicológico, pero se convierte en 100% real porque la sugestión es muy poderosa. Y esta es la parte que los médicos tienen que aceptar y “comerse con patatas” aunque no les guste, porque aunque tenga sus inicios en algo solamente psíquico, el paciente puede acabar empeorando de verdad. Incluso si esa “mala expectativa” es subconsciente y el paciente “quiere creer” en que le hará bien.

Cosas del miedo y del desconocimiento, pero hay que respetarlas porque están ahí y son reales después de todo. El paciente las hace reales. Cuando tiene miedo, el paciente lo solidifica de formas diversas y empíricamente comprobadas. Esto da para todo un libro, y de hecho los hay, pero queda fuera de estas líneas. Simplemente aceptemos esto como pacientes, que para el caso que nos ocupa es un buen argumento.

“No lo digo yo…”

¿A quién tenemos como apoyo para esgrimir este argumento frente a la comunidad científica? Pues unos cuantos grupos de investigadores científicos. Si bien no han demostrado al 100% que el efecto nocebo tenga que darse siempre ni mucho menos (es importante no poner en boca de estos señores cosas que no han demostrado), sí que han sido precavidos y han sugerido hacer el “switch” despacio y/o de formas muy concretas porque, dependiendo del paciente, esto PODRIA causar este efecto nocebo que comentamos.

Grupos como **Kristensen y colegas, Pouillon y colegas, y [Odinet y colegas](http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=30247100)**, entre otros, han defendido este punto y han llamado a la prudencia a la hora de hacer el “switch”. Incluso algunos de estos grupos han sugerido estrategias para ir educando y moldeando al paciente poco a poco, dándole el tiempo que necesite o al menos dando el tiempo que necesite la mayoría. Las estrategias posibles son muchas:

• sentar a charlar a los valientes con los menos confiados para que los segundos comprueben que no les pasa nada a los primeros
• darles sesiones informativas, explicarles los estudios y sus resultados de forma que puedan ver las cosas tal y como las ve una persona con distinciones en la materia
• poner el biosimilar solamente a los nuevos usuarios y dejar que el “efecto manada” haga el resto progresivamente en unos pocos años…

…en fin, ponerle cariño al tema en lugar de hacer las cosas a las bravas.

Pero poderoso caballero es Don Dinero ;-)

Problema 2: El diablo se esconde en los detalles

Esta es más rápida y fácil de entender. Un biosimilar es más barato por muchos motivos, cosa que obviamente hasta cierto punto puede ser buena, pero hay aspectos en los que no lo es tanto. Uno de ellos, fácilmente cuantificable a través de encuestas a pacientes (¡y a simple vista, diablos!), es que se ha ahorrado dinero en los detalles: la ingeniería y la calidad de la pluma o jeringuilla suele ser peor, los dispositivos tienen peor mecanismo de aplicación, son más manuales (cosa importante para el que no quiere mirar y tiene miedo a las agujas), e incluso en algunos casos pican más porque las sustancias líquidas que hacen de “vehículo” en el medicamento (lo que llamamos “excipientes”), pueden estar menos cuidadas y picar o escocer más. Todos los excipientes usados en farmacología son, por definición, inocuos para el cuerpo, pero si tienes que usar más cantidad o peor calidad, escuecen más y son más molestos.

Todas estas molestias juntas hacen que el paciente acabe más amargado en su día a día, y con peor adherencia al medicamento, lo que puede acabar dando peores resultados.

¿Y a quién culpamos luego? El discurso paternalista hace aguas…

Problema 3: ¿Quién le paga a mi enfermera?

La última no siempre es tan evidente, y es casi una desagradable situación con rehenes que sería mejor si no se diera, pero tenemos constancia de que se ha dado en hospitales del territorio español.

Aunque cueste de creer, se da la circunstancia de que algunos/as enfermeros/as están trabajando en las unidades de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (y otras unidades de enfermedades inmunomediadas) porque tienen el sueldo pagado, no por el sistema de salud español, sino por becas que son pagadas por las farmacéuticas. Cuando un centro de salud implementa el cambio a biosimilares, este tipo de ayudas desaparece y la plaza del sanitario se va junto con el fármaco de referencia.

Nos consta que esto se ha traducido, en algunos hospitales de España, en la pérdida directa de la persona que cuidaba de las agendas y de las atenciones de primer orden de los pacientes en el hospital de día de la unidad, con la consiguiente pérdida de calidad asistencial dentro de la unidad, y con la consiguiente pérdida de adherencia de los pacientes a las visitas y a los tratamientos. No discuto el hecho de que los pacientes en general deberíamos ser mucho mas “***competentes” ***pero siempre habrá quien necesite tener a alguien detrás intentando organizar su vida médica, porque bastante tiene con lo que tiene.

Irónicamente, esta pérdida de calidad asistencial podría acabar traduciéndose en mas gastos económicos a largo plazo, porque los pacientes pueden acabar empeorando. Y gastar dinero es justo lo contrario de lo que se quiere conseguir cambiando a biosimilares.

Oh! Y los pacientes pueden perder salud. Que a veces se nos olvida que cuál debería ser el objetivo primordial ;-)

Conclusión

En resumidas cuentas, sí que tenemos ciertos argumentos para protestar contra el cambio a biosimilares, pero no todos son elegantes y no todos son efectivos. No puede tratarse de una protesta irracional porque “no es el fármaco que me han puesto siempre” y ya está. La protesta tiene que estar fundamentada en alguno de los tres puntos comentados:

• hay que intentar evitar el efecto nocebo en los pacientes más miedosos y sugestionables, dedicándoles tiempo y educación (aunque suponga menos ahorro a corto plazo)
• los diseños más básicos de las jeringas/plumas y las dosis de excipientes causan molestias y esto debe mejorarse (aunque suponga menos ahorro a corto plazo, otra vez).
• el sistema sanitario español tiene algunos “huecos” que son cubiertos, mal que nos pese, con dinero privado de las farmacéuticas y hasta que el sistema público no pueda mantener esas plazas de sanitario, los pacientes podremos protestar por la pérdida de calidad asistencial (aunque suponga menos… bueno… lo de siempre)

Como último apunte, parafraseo la reflexión sobre el tema por parte de un médico con gran experiencia investigadora en biológicos:

El switch en pacientes que están bien solo puede dejar al paciente igual o peor, esto es evidente. Es razonable pensar que habrá un efecto nocebo en un pequeño porcentaje de pacientes (…) Ahora bien, otra cosa distinta es que esto demuestre que los biosimilares son peores en algún sentido respecto de la molécula original. De esto no hay evidencia. Lo razonable en mi opinión sería: a) no cambiar a los pacientes que están estables con el tratamiento que sea. b) iniciar el biosimilar — que es el mismo fármaco — sólo a los nuevos pacientes.