Por qué fracasamos al intentar influir y aportar en nuestras organizaciones sanitarias

Imagen generada por AI

Nota personal: este texto no señala a nadie ni representa a ninguna institución. Es una reflexión biográfica sobre cómo vivo yo las inercias del sistema y cómo me afectan.

Introducción: primero, una confesión personal

Llevo años intentando facilitar una transformación del sistema desde dentro. A veces con ilusión y energía, otras con cansancio y frustración. En ocasiones con la sensación de estar en el lugar correcto, en el momento correcto, y otras con la amarga certeza de que mis palabras no hacen más que rebotar contra un muro.

No hablo de un desencuentro puntual. Lo he vivido en distintas organizaciones, en diferentes roles y responsabilidades. Incluso cuando he tenido algún espacio de coordinación real, he comprobado después cómo la inercia acababa imponiéndose. Esa repetición constante es la que me lleva a hablar de desencanto: un patrón vital más que un accidente.

Hoy, una vez más, me hago la misma pregunta que me acompaña desde hace tiempo: ¿por qué fracasamos al intentar influir cuando queremos aportar a nuestra organización sanitaria?

No lo pregunto desde la teoría. Lo pregunto desde la experiencia de un médico que ha vivido momentos de entusiasmo y de quiebra. Que ha participado en proyectos de transformación, que ha visto brotes verdes, nacer y secarse. Que también reconoce su parte: a veces con ingenuidad, creyendo que bastaba con buenas ideas o con la lógica de la evidencia; otras, sin saber cómo traducir la escucha en acción.

Ahora mismo, mientras escribo esto, me encuentro en una encrucijada: seguir en el sistema, donde hoy no veo espacio real para desplegar lo que parece necesario, o aceptar un reto fuera, con todos sus riesgos.

Escribir esto es, también, una forma de ordenar mis ideas y mis propios desaciertos. Pero sobre todo, de entender por qué este desencanto no es solo mío, sino también el reflejo de un sistema sanitario agotado, blindado y en modo supervivencia, que parece resistirse cada vez más a la transformación.

Los números del fracaso

No exagero cuando digo que fallar al intentar influir es lo habitual. Al menos es lo que confirma la evidencia. La literatura muestra que en torno a siete de cada diez iniciativas de cambio fracasan por planificación deficiente y cronogramas poco realistas, y una proporción similar muere por no lograr implicar al personal de base.

Detrás de cada cifra no solo hay porcentajes: existen ilusiones que se estrellan, propuestas que se archivan, equipos que se desgastan, personas que pierden confianza en que su esfuerzo tenga sentido. Y, lo más importante, pacientes que dejan de beneficiarse de ideas que podrían haber mejorado su atención. Cada iniciativa que se apaga es una oportunidad perdida para quienes más lo necesitan: los enfermos, que siguen enfrentándose a un sistema que pudo haber sido más humano, más ágil o más efectivo.

Lo que muestran estos datos, y lo que muchos vivimos en carne propia, es que el fracaso de los intentos de cambio no es una anécdota ni un accidente, sino casi la norma en nuestras organizaciones. Una norma que erosiona la motivación de quienes intentan aportar y que termina reforzando un círculo vicioso: cuanto más difícil resulta influir, menos personas se atreven a intentarlo.

Entender las razones que se esconden detrás de esta realidad, tan ligada a la cultura y a las estructuras de nuestro sistema sanitario, ha sido siempre una de mis inquietudes. Hoy intento darle respuesta.

Las barreras estructurales: un sistema diseñado para resistir

La jerarquía: el muro invisible.

La jerarquía sanitaria no es solo una forma de organizarnos. Tiene elementos de valor que hay que reconocer y poner sobre la mesa: aporta orden, define responsabilidades, da un marco en el que movernos. Pero también puede convertirse en un sistema de poder que protege al statu quo.

La literatura lo describe con claridad: la jerarquía silencia voces de primera línea, crea culturas de intimidación donde cuestionar es peligroso y concentra las decisiones lejos del paciente.

Lo he visto una y otra vez. Profesionales que saben que algo no funciona, pero callan porque “no toca”. Residentes y adjuntos jóvenes que traen una idea fresca y la guardan en el cajón porque “no es el momento”. Reuniones donde parece que se habla en distintos idiomas: todos asienten, nadie recoge.

Y aquí la autocrítica también me alcanza. Cuando estuve en posiciones de autoridad, más de una vez escuché propuestas, asentí con cortesía… y luego dejé que todo siguiera igual. No por desinterés, sino por cansancio o por la presión de lo inmediato. En el fondo, por no saber cómo transformar la escucha en acción. Esa experiencia me enseñó que no basta con buena voluntad: la propia estructura te arrastra hacia la inercia.

Los mandos intermedios como freno

Hay otro nivel igual de decisivo: los mandos intermedios. Atrapados entre las órdenes de arriba y la realidad de abajo, terminan siendo bloqueadores inconscientes de la innovación. No porque no tengan talento o sensibilidad, sino porque el sistema los ha colocado en una posición casi imposible: cumplir entregables, sostener la actividad diaria y al mismo tiempo abrir espacio para lo nuevo.

Lo habitual es que perciban las ideas como distracciones. No tienen incentivos para arriesgarse, y a menudo sienten que innovar es poner en riesgo su seguridad. Prefieren el terreno conocido de lo que se puede medir y reportar.

Recuerdo una reunión en la que se propuso un piloto pequeño, de bajo coste y con indicadores claros. La respuesta fue inmediata: “Ahora mismo no es prioritario. Tenemos que centrarnos en los objetivos del contrato programa”. Objetivos que, curiosamente, todavía no terminan de medir el impacto real de lo que hacemos en nuestros pacientes. Pero esa es otra historia.

Las barreras psicológicas: cuando el cambio amenaza la identidad

La resistencia no es siempre terquedad ni cabezonería. Muchas veces es una forma de defender quiénes somos. Un médico, una enfermera, un fisioterapeuta, un farmacéutico, no son solo profesionales: son identidades forjadas en años de estudio, sacrificio y vocación.

Cuando se propone un cambio, lo que se escucha no es “vamos a mejorar el proceso”, sino “vamos a cuestionar tu manera de ser médico”.

Las dos amenazas que más se sienten son claras:

• Al reconocimiento profesional: ¿me van a desautorizar?
• A la autonomía: ¿me están diciendo cómo debo tratar a mis pacientes?

Eso es lo que hace que la transformación no sea solo técnica, sino profundamente personal.

Aquí entra también mi propia autocrítica. Durante años pensé que bastaba con mostrar la evidencia, con explicar los beneficios de una idea, para que los demás la acogieran con entusiasmo. Fui ingenuo. No siempre supe medir que lo que para mí era un argumento técnico podía vivirse por el otro como un ataque a su identidad o a su experiencia acumulada. Y a veces, al proponer con demasiada vehemencia, sin dar tiempo al otro a elaborar sus miedos, quizá reforcé la resistencia que quería evitar.

El impostor inverso: cuando creemos que no tenemos derecho a proponer.

En el otro extremo, ocurre algo igualmente perverso. Los profesionales de primera línea pueden sentir que no tienen derecho a proponer cambios porque no ocupan posiciones de poder formal. Se les dice que sus ideas importan, pero nunca ven que prosperen; no tienen canales claros para escalar propuestas; y casi nunca reciben feedback: las iniciativas desaparecen sin dejar rastro.

He visto cómo esa dinámica mina la motivación. Y reconozco que incluso en posiciones de gestión, más de una vez recibí propuestas que no supe cómo canalizar. No porque no me interesaran, sino porque el sistema no me daba herramientas ni espacios para hacerlas avanzar. Lo fácil fue asentir con cortesía y dejar que murieran de forma silenciosa. Esa experiencia me enseñó que el síndrome del impostor inverso no afecta solo a los de abajo: también los de arriba pueden sentirse desbordados y acabar confirmando, sin querer, la profecía de que “desde las bases nada prospera”.

Suele resultar muy incómodo para cualquier jerarquía escuchar desde las trincheras: ‘fuera lo hacen distinto’. Esa frase, que debería abrir la puerta a aprender, suele vivirse como un desafío personal. Y ahí el cambio se atasca.

Las barreras organizacionales: el sistema que acaba devorando iniciativas valiosas.

La excusa de los recursos

Siempre hay una coartada perfecta: “no hay dinero”.

Pero el problema no es solo la escasez: es la **distribución desigual**. Se financian iniciativas top-down; se dificultan los recursos mínimos para pilotos de base; se prioriza comprar tecnología frente a invertir en personas.

Lo vemos en cualquier hospital: más euros para equipamiento radiológico, “cero” euros para abrir dos horas semanales de tiempo protegido para un grupo de mejora clínica. Se prioriza la adquisición de tecnología sobre el desarrollo de capacidades humanas. Y sé bien que los presupuestos se dividen en capítulos estancos, que no son intercambiables. Pero justamente ahí está el problema: hemos construido un sistema que facilita comprar máquinas de millones, pero dificulta reservar unas pocas horas para las personas que hacen que esas máquinas tengan sentido.

La medición perversa

Nuestros sistemas de evaluación parecen diseñados para medir conformidad, no innovación. Todo se mide, sí… pero rara vez lo que importa. Sobran indicadores administrativos, de cumplimiento de protocolos, de volumen de actividad. Lo que falta es medir el impacto real en la vida de los pacientes.

Esto genera un círculo perverso: innovar es arriesgado y casi nunca reconocido, mientras que conformarse con la norma es seguro e incluso premiado. El resultado es que quienes intentan aportar sienten que luchan contra un sistema que les pide números, no cambios significativos.

Las barreras relacionales y temporales: aislamiento y tiranía de lo urgente

La fragmentación es clave: cada unidad o servicio aislados; cada disciplina en su burbuja; pocos espacios de intercambio real. En otros sectores abundan las comunidades de práctica. En sanidad escasean. Y donde las hay, se sofocan por la burocracia.

A esto se suma el enemigo más poderoso: el tiempo. Vivimos en estado permanente de urgencia. No hay horas protegidas para innovar. La tiranía de lo urgente devora lo importante. Todo va a una mochila adicional que cada día soporta menos carga.

En el día a día, entre planta, consultas, llamadas y papeles, ¿cuándo queda espacio para parar a pensar? Y si se te ocurre pedirlo, la respuesta es automática: se apela a tu vocación, a la voluntad… o se te dice que lo hagas en tu tiempo libre, que no hay quien cubra tu actividad. Porque aquí, “siempre lo hemos hecho así”.

Este modo de supervivencia se ha intensificado tras la pandemia. Los profesionales están agotados, los objetivos cada vez más alejados del paciente, y la innovación se percibe como un lujo. El sistema se protege blindándose aún más: cualquier propuesta que no encaje en lo urgente se convierte en inviable.

La política del café para todos

Y aún hay otro mecanismo que desactiva la innovación: la política del “café para todos”. Se trata a todos los profesionales y servicios por igual, como si la aportación o la capacidad de transformación fueran idénticas. No siempre lo son. No siempre lo somos. Y esa homogeneización desincentiva a quienes quieren ir más allá, diluye la excelencia y aplana cualquier chispa de innovación.

Las barreras comunicacionales y políticas: cuando el lenguaje y los intereses matan la innovación

Lenguajes incompatibles

Convivimos en una torre de Babel. Los clínicos hablamos en términos de cuidado, seguridad, calidad. Los gestores, en términos de costes, compliance, riesgo financiero. Cuando propones algo, lo cuentas en tu idioma. Luego hay quien modifica la propuesta según su comprensión, añade sus propias prioridades y sesgos, diluye la urgencia, lo somete a las múltiples capas burocráticas que confluyen en nuestras organizaciones sanitarias… Resultado: tu idea ya ha muerto antes de nacer.

Me ha pasado demasiadas veces. Llegar a una reunión con una propuesta que tenía sentido clínico, que respondía a una necesidad real, y ver cómo se transformaba en un documento técnico que perdía su esencia. La urgencia del cambio se diluía en papeles, protocolos y procedimientos.

Intereses ocultos

Muchas veces la resistencia no es técnica, es política: unidades, departamentos, servicios que perderían presupuesto o influencia; proveedores externos que viven del statu quo; directivos que necesitan ser los “autores” de las ideas para apoyarlas…

He visto propuestas ignoradas durante años, que de repente eran celebradas… cuando aparecían de la mano de un despacho superior, con un nuevo envoltorio y un logo institucional. Lo que antes era “no prioritario” se convertía en “estratégico”. Y esa dinámica erosiona la confianza: no se rechazan las ideas por lo que son, sino por quién las plantea.

El ciclo autodestructivo

El sistema se protege con una profecía autocumplida: se asume que las iniciativas de base fracasarán; por eso se les asignan recursos mínimos; inevitablemente fracasan por falta de apoyo; y ese fracaso se usa como prueba de que “las iniciativas de base no funcionan”.

El resultado es perverso: demasiadas personas valiosas acaban agotándose o marchándose. Los demás aprenden a conformarse. Al final, no sobreviven quienes cuestionan el sistema, sino quienes se adaptan a él.

Yo mismo he sentido esa tensión. Entre intentar empujar y comprobar que, a la larga, lo que sobrevive es la inercia. Entre darme cuenta de que las ideas pueden ser valiosas pero, si no cuentan con el sello adecuado, se pierden. Y entre comprender que la política interna, más que la lógica clínica, acaba decidiendo qué iniciativas prosperan.

Estrategias de supervivencia: cómo algunos logran avanzar

Después de tanto muro, uno podría pensar que la innovación desde la base está condenada al fracaso. Y, sin embargo, no es del todo cierto. Hay experiencias, dentro y fuera de nuestro país, que muestran que sí se puede influir. Pero no con ingenuidad, ni con golpes frontales, ni con discursos heroicos. Influir exige aprender otras reglas del juego.

Trabajar con el sistema, no contra él

Los pocos casos exitosos no se han enfrentado directamente a la jerarquía, sino que han sabido tejer alianzas dentro de ella.

• Han encontrado aliados, facilitadores, en niveles intermedios, que funcionan como traductores entre la base y la dirección.
• Han demostrado el valor de las ideas en los términos que la organización entiende: ahorro de costes, reducción de riesgos, cumplimiento normativo.
• Han creado coaliciones con poder real, no solo con entusiasmo.

Esto es lo que ha hecho, por ejemplo, NHS Horizons en el Reino Unido: hablar el lenguaje de la red en un sistema profundamente jerárquico, hasta conseguir que poco a poco esas narrativas penetraran en las estructuras formales.

La estrategia del caballo de Troya

Otra lección clara: los innovadores exitosos suelen camuflar lo disruptivo como si fuera incremental.

• Presentan transformaciones radicales como simples optimizaciones de proceso.
• Implementan los cambios por partes, evitando la resistencia masiva.
• Permiten que otros se lleven el mérito, a cambio de que la innovación avance.

En Suecia, Qulturum logró introducir cambios culturales profundos presentándolos como ajustes operativos. Lo que parecía un pequeño cambio en un protocolo terminó alterando la lógica de trabajo de equipos enteros.

El poder de los pequeños experimentos

Helen Bevan insiste en ello: los grandes cambios empiezan como micro-experimentos. Tan pequeños que no generan rechazo, pero lo bastante visibles como para demostrar valor en poco tiempo.

• Prototipos rápidos, medibles, comprensibles.
• Resultados tempranos que generan credibilidad.
• Aprendizaje continuo, en lugar de planes estratégicos rígidos.

El Institute for Healthcare Improvement (IHI) lo llama small tests of change: probar, aprender, ajustar. Es un enfoque más humilde, pero mucho más realista. He visto chispas de cambio cuando tres personas se coordinan bien durante tres semanas en algo concreto. No hace falta más para empezar.

Yo mismo lo he comprobado con la Escuela de Agentes del Cambio. No nació con grandes planes ni con presupuestos millonarios. Nació con tertulias pequeñas, sin estructura formal, casi artesanales. Justamente esa modestia inicial fue la que permitió que creciera sin despertar alarmas ni levantar resistencias. Hoy se ha convertido en un proyecto ilusionante, un think tank de pensamiento para intentar devolver propósito y sentido a lo que hacemos.

Al final, quienes logran avanzar no lo hacen por grandes gestos, sino por pequeñas grietas que terminan ensanchándose.

Conclusión: aceptar la realidad para cambiarla

Fracasar al influir no significa que seamos malos profesionales ni ingenuos sin remedio. Significa, sobre todo, que estamos intentando mover un sistema diseñado para resistir el cambio. Un sistema que dice valorar la innovación, pero castiga al innovador. Que proclama querer transformación, pero premia la conformidad. Que asegura escuchar a la primera línea, pero una y otra vez ignora sus aportes.

Reconocerlo duele. Y pesa. Porque no es solo un análisis sobre estructuras o culturas organizativas: es también un espejo de lo que nos pasa por dentro. Este texto nace de ahí, de una mezcla de cansancio, lucidez y necesidad de poner en palabras la fragmentación que uno siente cuando lo que quiere aportar no encuentra cauce. No es fácil convivir con la ilusión de transformar y la certeza de que el muro sigue en pie.

Y, sin embargo, no quiero resignarme. No quiero aceptar como verdad definitiva que las cosas no son posibles. Escribir esto es mi manera de recordármelo a mí mismo. Pero también es una invitación hacia fuera: sé que no soy el único que lo vive así. Algunos de vosotros leeréis estas líneas y os reconoceréis en ellas. Y quizá compartir esa carga nos haga un poco más ligeros.

Podemos aprender de quienes sí logran abrir grietas: empezar pequeño, buscar aliados, hablar el lenguaje del poder sin perder la esencia, tejer redes que atraviesen jerarquías. Influir desde la base no es imposible, pero exige una dosis de astucia, paciencia y renuncia al protagonismo. No se trata de romanticismo ni de ingenuidad: es una forma práctica de sobrevivir y abrir espacio en sistemas diseñados para resistirnos.

Dicho esto, no quiero ocultar que estas reflexiones me dejan tocado. No tanto abatido como herido, en ese terreno incierto donde conviven el duelo y la resiliencia. Sé por experiencia que con el tiempo volveré a un plano más pragmático, pero también reconozco que cada una de estas heridas me aleja un poco del propósito con el que empecé a escribir. Aun así, mañana sigo con lo que está en mi mano: cuidar a mis pacientes, probar micro-experimentos sensatos y sostener conversaciones incómodas sin romper puentes.

Además, siempre hay algo que me devuelve. En medio de estos silencios profundos aparecen voces amigas que, desde el cariño, sostienen mucho más de lo que uno cree estas dinámicas perversas. Este texto también es un guiño hacia ellas, hacia quienes me escuchan más allá de lo que escribo, y hacen posible que no me rinda del todo. Les doy las gracias por ello.

Así que, si te reconoces en esto, escríbeme: quizá esa conversación sea la próxima grieta. Porque fracasar al querer influir duele, y mucho. Pero más duele resignarse.

Y muchas gracias por llegar hasta aquí.