ILO胸部X光

GUIDELINES FOR THE USE OF THE ILO INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF RADIOGRAPHS OF PNEUMOCONIOSES (Revised edition 2022)

Quality: Grade 2 (Scapular overlay, slight left anterior rotation). Profusion: 3/3. Shape & Size: t/s. Affected zones: bil. middle and lower areas. No large opacities. No localized pleural thickening nor calcification over chest wall or diaphragm. Lt’ CP angle blunting with Lt’ diffuse pleural thickening (in profile).

●雖然ILO目前也有塵肺症CT影像的分類，但目前考試跟訓練以CXR為主。

●ILO分類的目的是以簡單(simple)、可重複(reproducible)的方式對塵肺症的影像學異常進行編碼(coding)。分類並不表示疾病的嚴重程度、臨床預後，也不表示工作受限程度，亦無法決定賠償金額等法律或訴訟用途。

●該分類的用途主要用於 ①流行病學研究 ②粉塵作業人員的篩檢與監測 ③其它臨床目的。使用ILO分類可能會提高國際間塵肺症數據的可比性。

●ILO有公開digital radiography的連結做對照，但理論上使用數位版影像在比較片子時要使用兩台monitor，一台看標準片，一台看判讀片同時比較。

完整分類使用的具體指示

ILO分類下的CXR reading和一般臨床上使用的CXR reading有很大的不同。但如果有深厚的臨床CXR reading功力，在判讀ILO分類的時候會更如魚得水。

ILO分類判讀時應該包含下面五個部份： 一、影像品質 (technical quality) 二、肺實質變化 (parenchymal abnormalities) 三、肋膜變化 (pleural abnormalities) 四、使用註記符號 (symbols) 五、備註 (comments)

以下將一一講解。

▌影像品質（共分四級）

Grade 1：良好 Grade 2：可接受。無任何可能影響對塵肺症進行分類的技術缺陷 Grade 3：可接受。雖然存在一些技術缺陷，但仍足以進行分類 Grade 4：不適合用於分類

如果影像品質不是Grade 1，在備註(comments)的部份需要予以說明。

影像過曝、曝光不足、擺位不正確、吸氣不夠、被scapula擋住等都是常見的影像品質缺陷

Credit: 臺北榮民總醫院胸腔部 蕭逸函醫師

Credit: 臺北榮民總醫院胸腔部 蕭逸函醫師

Credit: 臺北榮民總醫院胸腔部 蕭逸函醫師

▌肺實質變化（包含small opacity跟large opacity）

●Small Opacities 需描述四個部份，判讀時沒有先後順序的要求 ①profusion(密集度、豐富度) ②affected zone of lung(影響位置) ③shape(形狀是否規則) ④size(大小)

▌Profusion

Small opacities的Profusion分為四個類別(categories)：0、1、2、3。每個類別底下再細分3個次類別(subcategories)，註記方式如圖中表示。以標記「2/2」為例，表示判讀時覺得最像2/2標準片；再以標記「2/1」為例，表示判讀後覺得最像2/2標準片，但判讀過程中又認真考慮過是不是像1/1標準片。要注意的是，「0/0」表示沒有small opacities，或是有少量small opacities但沒有到category 1的程度；而「0/-」則表示明顯沒有small pacities。「3/+」表示small opacities的profusion比3/3標準片來得高。

▌Affected Zone 左、右兩邊的肺分為上、中、下三個區域。將肺尖到橫膈頂端的距離大略切為三等分，即為上、中、下區。上、中、下區是影像學的相對位置，並不是解剖學所說的上、中、下肺葉。

每一個區域的small opacities的profusion都應該仔細觀察並記錄下來；但後續評估small opacities的profusion時會以整體的profusion做評估。如果不同區域有明顯的*profusion差異時，會以較密集區域的profusion做評估。

*明顯的：指超過3個subcategory的profusion差異。

舉例來說，一張CXR的small opacities的profusion我們觀察到1/1、1/2、2/1、2/2、2/3，由於1/1和2/3有明顯差異（超過3個subcategory），1/1會被忽略不記；1/2和2/3也有明顯差異（超過3個subcategory），1/2也會被忽略不記，因此這張CXR的profusion會是2/1、2/2、2/3的其中一個（選一個你覺得最合適的）。

▌Shape & Size 形狀和大小雖然是不同項目，但評估時是一起評估的。

形狀會先區分small opacities大致是圓形(rounded)還是不規則形(irregular)，如果是圓形則使用「pqr系統」，如果是不規則形則使用「stu系統」。

p：圓形small opacities，直徑 <1.5mm q：圓形small opacities，直徑1.5 ~ 3.0mm之間 r：圓形small opacities，直徑3.0 ~ 10mm之間 （超過10mm算large opacity）

s：不規則small opacities，寬度<1.5mm t：不規則small opacities，寬度1.5 ~ 3.0mm之間 u：不規則small opacities，寬度3.0 ~ 10mm之間

記錄shape & size時必須要使用兩個symbol，表示主要(primary)及次要(secondary)的small opacity大小形狀。

舉例來說，一張CXR的shape & size記錄為「q/q」，表示幾乎全部small opacities都是圓形，且直徑介於1.5 ~ 3.0mm之間；若記錄為「q/t」，表示主要的small opacities是圓形（佔大多數），次要的small opacities是不規則形（佔次多數），大小都介於1.5 ~ 3.0mm之間。

實務記錄上會先一眼看到主要影響的形狀及大小（primary跟secondary各圈選一個）、影響的位置（有影響的位置打勾），最後再和標準片對比看profusion的程度。

●Large Opacities 不論形狀是否規則，只要最長軸超過10mm就算是large opacity。Large opacity分以下三類：

Category A：最大顆的large opacity最長軸10 ~ 50mm之間；或許多顆large opacities的最長軸加總介於10 ~ 50mm之間。

Category B：最大顆的large opacity最長軸超過50mm，但面積沒有超過右上肺區(right upper zone)；或許多顆large opacities的最長軸超過50mm，但面積加總沒有超過右上肺區。

Category C：最大顆的large opacity面積超過右上肺區；或許多顆large opacities的面積加總超過右上肺區。

Large opacities的評估相對單純，但要記得加總的是長軸還是面積。

▌肋膜變化

非特異性的肋膜增厚常常出現在健康檢查的X光報告裡，往往也是不太重要的臨床finding。但在評估塵肺症病患CXR時，有沒有肋膜變化很重要！很重要！很重要！尤其如果出現肋膜斑塊(pleural plaque)會被認為是石綿暴露的典型表現之一。

Ill-defined opacities over both mid and lower zones. Over the diaphragmatic domes, linear regions of calcification are noted. (Gaillard F, Calcified pleural plaques. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 17 Aug 2023) https://doi.org/10.53347/rID-8537)

肋膜的變化要注意是否有下列三種變化： ①Pleural plaques ( = localized pleural thickening ) ②CP angle obliteration ③Diffuse pleural thickening

▌Pleural plaques(肋膜斑塊) pleural plaques是指局部的肋膜增厚。觀察肋膜斑塊的位置包括橫膈上方、胸壁等位置，記錄時要注意左、右。一般來說超過3mm厚度的才會認為是有意義的增厚。

記錄肋膜斑塊時需包含： ●斑塊位置(site) ●是否鈣化(calcification) ●增厚範圍(extent)

Chest x-ray showing bilateral pleural plaques en face (white arrows) and on the dome of the diaphragm (black arrow). (Abeyratne R, Wills P, Dubrey SWAsbestos-related pleural plaques: significance and associationsCase Reports 2013;2013:bcr2013008928.) 白色箭頭的位置都是face-on（正面）的肋膜斑塊

①斑塊位置 需要檢示左右兩側的橫膈(diaphragm)、胸壁(chest wall)及其它位置（例如：脊椎和心臟附近的mediastinal pleura）。如果是在胸壁上的肋膜斑塊需要記錄是face-on（正面）還是in-profile（側面）。如果是in-profile的肋膜斑塊要觀察厚度： ●a: 斑塊厚度介於3 ~ 5mm ●b: 斑塊厚度介於5 ~ 10mm ●c: 斑塊厚度超過10mm

②是否鈣化 除了是否有肋膜增厚要注意外，增厚的肋膜是否有出現鈣化也需要詳細記錄。

③影響範圍 觀察肋膜增厚的範圍佔總胸壁長的比例。胸壁的範圍是以CP angle到肺尖apex這條曲線做評估，肋膜斑塊影響範圍分為三類：

extent 1：小於四分之一胸壁 extent 2：超過四分之一但小於二分之一胸壁 extent 3：超過二分之一胸壁

以上圖B為例，有一個face-on的肋膜斑塊（紫色）及一個in profile的肋膜斑塊（黑色），由於在影像上肋膜斑塊影響的範圍超過CP angle到肺尖長的二分之一胸壁，因此算是extent 3。

再以上圖C為例，有多個肋膜斑塊，在評估影響範圍時需要將各自肋膜班塊的長度加總，圖中明顯超過CP angle到肺尖長的二分之一胸壁，因此也是extent 3。

記錄時需圈選pleural plaques的位置、是否有鈣化、影響範圍以及寬度。

▌CP angle obliteration（肋膈角鈍化） 正常的CP angle應該要清晰可見而且很sharp。下圖為ILO標準片：CP angle obliteration的最低標準。

CP angle卡通示意圖。⑤、⑥表示有CP angle obliteration / blunting。⑦是橫膈下方往上突出的diaphragm hump，不是CP angle obliteration / blunting。⑧是吸氣很充足或是有emphysema時可能會在CP angle附近看到橫膈的muscle insersion，很常被誤認為adherence，這也不是CP angle obliteration / blunting。

▌Diffuse pleural thickening（瀰漫性肋膜增厚） Pleural plaque或localized pleural thickening一般認為是parietal pleural的變化，而diffuse pleural thickening過去則稱作visceral pleural thickening；但由於在CXR PA view上根本很難區分是parietal pleural還是visceral pleural，因此在2022年ILO分類標準中，如果pleural thickening的範圍延伸到CP angle並且看起來有CP angle obliteration，定義為diffuse pleural thickening。

Diffuse pleural thickening (or visceral pleural thickening)也要區分是face-on（正面）還是in-profile（側面）；如果是in-profile也應該要增厚超過3mm才會納入考量。

Diffuse pleural thickening往往和限制型(restrictive)肺功能障礙有關。

▌使用註記符號（非必要）

在觀察完small opacities, large opacities以及pleurae後，注意病人的CXR是不是有其它的finding或是其它可能在影像上看到的肺部疾患。這部份的註記不是強制性的（見上圖），有些註記甚至需要其它檢查才能確定診斷，無法單憑一張CXR就予以註記，因此常常會使用 “changes indicative of”、 “findings suggestive of”、 “suspect”等字眼描述這些其它發現。

▌備註（非必要）

●若註記符號有使用od(other disease)，應註明是什麼其它疾病 ●若影像品質不是Grade 1，應註明影像有哪方面的品質缺陷 ●若判讀人員認為影像的某部份可能和粉塵或塵肺症無關，同樣應備註說明 ●備註其它相關訊息

總結

●影像品質：Grade 1 ~ 4 ●肺實質變化：small opacities (size&shape: pqr/stu; affected zone; profusion: 0/1/2/3), large opacities (A/B/C) ●肋膜變化：pleural plaque (site: face-on/in-profile/diaphragm/other, calcification, extent:1/2/3), CP angle blunting, diffuse pleural thickening

正常標準片（由於是正常，不用再評size & shape）

Small Opacities

Large Opacities

左: CP angle obliteration / blunting；右: diffuse pleural thickening

Parenchymal changes小抄（Small opacities + Large opacities)

Pleural change小抄